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正在进行安全检测...

时间：2023-11-13 16:02:45 下载该word文档

医师执业注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名身份证号工作单位出生地即往病史家族史身高
厘米
裸眼视力矫正视力
眼
眼疾色觉听力耳疾
耳鼻喉
鼻及鼻窦嗅觉咽喉粘膜
口腔
牙及牙龈舌呼吸发育及营养神经及精神
内科
肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他
次/分脉搏左

次/分血压
/mmHg右

左

右

体重
加盖体检医院公章
性别

出生日期

近期二寸免冠正面半身彩色照片

民族婚否

千克

医师意见：

签名：
年月日医师意见：

签名：

年月日医师意见：

签名：
年月日医师意见：

签名：

年月日

身高皮肤
外科
头、颈脊柱肛门其他胸片
辅助检查结果
心电图肝功能血常规尿常规

厘米体重
淋巴结甲状腺四肢生殖器

血型

千克医师意见：

签名：
医师签名：医师签名：检验师签名：

检验师签名：检验师签名：
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
体检结果
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：

体检医院盖章
医师签名：体检日期：年月日填报日期：年月日
执业机构意见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）

执业机构盖章

负责人签名：填报日期：年月日
注：1、体检医院应为二级及以上医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在本表或A4纸上。4、执业机构签署意见后，此表随注册申请材料提交注册机关。5、此表用A4纸双面印制。

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