《无锡老年人“安康关爱行动”保障方案》

一、保障对象

年龄为60周岁（含）以上的老年人。

二、保障期间：

自2016年3月1日—2017年2月28日，保障期限为1年。

三、保障项目

（一）“安康关爱行动”（以下简称“主险”）

个人购买份数规定

注：集体出资购买不受此份额限制

（二）“安康关爱行动”补充保险方案（以下简称“补充险”）

注：已参加2016年度主险的市民，方可参加补充险。

每人限购1份，每人最高保额5000元/年

四、保险责任内容

1. 健康咨询服务

特别说明：

（1）医疗健康信息咨询内容仅供参考不作为诊断治疗依据；

（2）医疗健康信息咨询服务不是电话诊疗，实际诊疗活动请选择在相关医疗机构进行

（3）服务方式：拨打24小时市话服务热线400 818 5050

（4）服务流程图

2. 身故

（1）意外身故：因遭受意外伤害事故，且自该事故发生之日起一百八十日内，因该意外事故导致身故，保险公司按约定的保险金额给付意外身故保险金。

（2）乘坐飞机/轨道交通/轮船导致意外身故：因乘坐飞机、轨道交通工具、轮船遭受意外伤害事故，且自该事故发生之日起一百八十日内，因该意外事故导致身故，保险公司按约定的保险金额给付意外身故保险金。

3. 意外残疾：因遭受意外伤害事故，且自该事故发生之日起一百八十日内，因该意外事故导致身体残疾，保险公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定给付意外残疾保险金。被保险人仍需继续接受治疗的，保险公司根据被保险人在第一百八十日时的身体状况，对其进行残疾鉴定，并据此给付意外残疾保险金。

4. 意外住院津贴：因意外在二级以上医院住院诊疗，保险公司按实际住院天数乘以约定的每日住院给付金额计算给付保险金。每一保单年度中单次住院以90日为限，累计以180日为限。

5.骨折津贴：因意外伤害导致合同所指的骨折，保险公司根据《中国人寿保险股份有限公司人身保险骨折部位与保险金给付比例表》进行赔付。

《中国人寿保险股份有限公司人身保险骨折部位与保险金给付比例表》：

6. 意外住院医疗：被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在本公司认可的医疗机构住院诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除100元免赔额后，对其余额按90%给付比例给付保险金。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，至被保险人出院之日止，但最长不超过九十日。本公司对每一被保险人给付的保险金以5000元为限，其中，未骨折的被保险人以2000元为限。

注：意外伤害事故需同时具备外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个特征。外来的即必须是由外来的或外界的原因造成事故，如高处坠落、溺水等；突发的即意外伤害在极短时间内发生，来不及预防，如行走过程被机动车突然撞击；非本意的即被保险人未预料到和非故意的事故，如高空坠物等事件；非疾病的即伤害必须是非疾病原因造成的，如颅脑外伤所致的颅内出血、外伤性脾破裂，皆是“非疾病的”，属于意外伤害保险责任范畴，而诸如高血压等疾病患者，不慎跌倒，经医疗机构诊断为脑中风、脑出血、心肌梗塞等原因的，则均不属于意外伤害范畴。申请人提出意外伤害死亡、残疾、住院津贴理赔申请时，需提供意外伤害事故的证明材料，如道路交通事故责任认定书、二级或二级以上医疗机构出具的死亡医学证明、出院小结等。

五、操作流程

1. 宣传发动阶段：2015年10月1日—2015年10月20日

由各区民政局（老龄办）牵头，成立工作小组，根据《关于进一步开展“安康关爱行动”的通知》的精神，会同中国人寿无锡分公司工作人员，一方面进行系统完善工作；另一方面以区为单位组织各社区（村）经办人员进行培训，确保经办人员深入理解“安康关爱行动”的意义、老年人可享受待遇以及承保流程。

2. 投保登记阶段：2015年10月21日—2015年12月31日

各区充分利用各种形式广泛宣传发动，社区工作人员积极做好宣传资料发放、现场咨询答疑工作，鼓励老年人继续参加或新参加“安康关爱行动”。原通过养老金代扣、且继续参加的老年人无需办理任何手续；新参加的和原未通过养老金代扣方式购买的老年人，本次参保需要本人或其家属、子女带好投保老人的身份证原件，前往所住地社区（村）工作站指定窗口办理相关手续。有条件的可集体为辖区老人出资购买保障，也鼓励企业及社会各界为老年人捐赠保障。新参加的老年人参保后需有签字确认的回执，请社区工作人员整理归档，并交给保险公司人员。

3. 信息汇总阶段：2016年1月1日—2016年2月25日

老年人参加“安康关爱行动”的费用分为个人缴费和集体缴费（集体出资购买），个人缴费部分要求统一通过养老年账户进行划扣。个别无法代扣的人员，在保险公司进行扣款情况汇总整理后，再由社区（村）工作人员配合收取现金，其相应信息由社区工作人员统计（老年人姓名、身份证号码）后，以电子版形式交由保险公司人员。

老年人自2015年3月1日起享受所有保障。

4. 工作总结阶段：2016年3月1日—2016年6月30日

各区要积极探索，大胆创新，总结经验，树立典型。市民政局（老龄办）会同中国人寿无锡分公司对“安康关爱行动”中取得突出成绩的先进单位和先进个人给予通报表彰奖励，并根据推广运行情况提出意见和建议。

六、理赔流程

1. 当老年人发生意外事故后，家属可自行到所在地中国人寿无锡分公司各区的“安康关爱行动服务窗口”进行理赔（市区：无锡市县前西街40号；新区：长江路长江大厦12-3；锡山：锡沪东路9号；惠山：政和大道209号三楼；滨湖：湖滨路77号二楼；咨询电话：82601851、82622751）。

2. 为便于为老服务，各区可安排人员接收理赔材料，保险公司人员定期上门收取。

3. 理赔材料

（1）意外死亡：受益人或法定继承人身份证明、户籍证明、与出险人关系证明；出险人户籍注销证明或者出险人火化证明（土葬证明）、出险人意外死亡证明；有保险金请求权人银行卡（折）复印件；

（2）意外伤残：出险人身份证明或户籍证明、伤残鉴定报告（法医学鉴定或医院诊断证明或鉴定机构鉴定报告）、门诊、急症或住院病历、出院小结、有保险金请求权人银行卡（折）复印件；

（3）意外住院津贴：出险人身份证明或户籍证明、门诊、急症或住院病历、出院小结、有保险金请求权人银行卡（折）复印件。

（4）骨折津贴：出险人身份证明或户籍证明、门诊、急症或住院病历、出院小结（若住院）、骨折医疗诊断证明、有保险金请求权人银行卡（折）复印件。

（5）意外住院医疗：出险人身份证明或户籍证明、病历卡复印件、出院小结原件、发票原件、用药清单原件（已在社保部门报销的，凭社保费用结算单原件，并向我公司提供出院小结、发票、用药清单复印件即可）、有保险金请求权人的银行卡（折）复印件。

4. 服务保障：

（1）为进一步方便承保和理赔，中国人寿无锡分公司将在各区、乡镇、街道确定服务团队，全面负责“安康关爱行动”的承保、赔案处理等工作

（2）“安康关爱行动服务窗口”可用以承接老人险理赔材料、支付理赔款、接受理赔查询等，让老人得到最优质的服务。

（3）每年中国人寿无锡分公司将定期提供理赔报告，及时向相关部门汇报情况。