申 请 人

院系

班级

学号

性别

电话

户 籍 地

现 住 地

14天内是否有发热症状

是 否

14天内是否途经重点地区

是（城市： 日期： 月 日） 否

拟返校日期

校内日常住宿地点

返校计划采用的交通方式

返校是否途经

重点地区

是（城市： ） 否

是否承诺返校前14天做好自我健康管理，返校后遵守学校防控要求，接受封闭式管理。

是 否

申请理由

申请人:（签名） 年 月 日

指导教师/辅导员核准审批意见

负责人： 年 月 日

所在学院疫情防控工作小组审批意见

负责人： 年 月 日

备 注

姓名

性别

身份证号

个人知情同意书

本人已知晓返桂途中存在的所有风险，尽最大可能做好防护措施。返桂后自觉服从桂林市政府和学校疫情防控工作领导小组的指挥和安排，积极配合相关医务人员采取的调查、隔离、治疗和消毒等处置措施。返桂后主动向所在单位和社区申报个人情况，严格按要求进行居家隔离，出现身体不适及时拨打120等待救治，并主动报告。因个人原因造成不良后果的，将自愿接受相关责任追究。

承诺人（签字）：

人事处

复核

人事处负责人（签字）：