病危通知书在线制作

【篇一：上海医生工作站规范】

上海医生工作站规范

第十六章医生工作站管理软件功能规范

第九十六条定义

《医生工作站软件》是指用于各级各类医院、提供给医生使用的、处理医疗行为信息管理的计算机应用程序。

对医生的医疗行为管理是保证医疗质量的关键,本软件提供全面的医疗环节信息处理，包括全部医疗文书和医嘱的生成打印、提示警示、质量控制以及辅助诊断等功能。本软件通过数据接口，与其他系统模块的联通，实现医院医疗行为的规范化乃至智能化管理。

门诊医生工作站除业务模式不一样外可参照执行。

第九十七条目标

1.辅助医生规范、有效地完成病人医疗过程中各项医疗信息处理工作；

2.提供临床医疗环节质量管理的提示和警示标志，严格督导医疗行为规范有序的进行；

3.为其他系统和模块提供相关医疗信息；

4.实时掌握病人各种动态信息，产生各种统计报表，方便查询；

5.为医院住院、药品、医技、手术等相关系统和模块提供所必需的输入和输出数据接口。 第九十八条功能

(一)业务处理功能

1．医疗文书处理：

l支持住院医疗文书的录入、生成、修正、阅改、定稿、查阅作业；

l支持全部住院医疗文书的规范处理，包括：

住院病历；

住院记录；

首次病程录；

每日病程录；

住院医师、主治医师、主任医师查房记录；

病史阶段小结；

病例讨论或疑难病例讨论；

转科录（转出和转入）；

会诊纪录；

各类知情同意书；

手术记录（特殊检查创伤性治疗记录）；

麻醉记录；

出院小结；

手术前讨论、手术后小结；

科内交接班记录（包括新病人、病情恶化病人、危重病人、当天手术病人等信息）；住院病案首页；

门诊病史记录（主述、体征、检查结果、医嘱）

l支持医疗文书的诊断内容中医采用国标、西医采用icd -10编码；

l支持上述住院医疗文书的连续打印和非连续打印；支持门诊医疗文书的打印；

l所有医疗文书具有三级阅改功能，包括：

支持阅改权限控制；

支持自动记录阅改人、阅改内容、阅改时间；

支持“原稿”、“修改稿”和“打印稿”等不同内容的正确显示，以便追溯阅改责任。

l支持病例书写基本规范相关文件的在线查询；

2．病历自动生成

l支持“术语积木式”病历生成功能。症状文字采集结构化、代码化，为关键词查询提供可能。

l支持“节段模版式”病历生成功能。各科室按诊疗常规制作规范的节段式模板，同时支持各级医生进行修改；并支持生成个性化模板。

l支持“医疗信息传递式”病历生成功能，系统可从相关文书中，自动获取相关信息，传递至当前的医疗文书，减少重复输入和人为出错。

3．医嘱生成：

l支持医嘱录入、停止、废止；

l支持已录入的医嘱自动关联到相应的病程录中；

l支持不同属性医嘱的处理功能，包括：

按时间区分：长期医嘱、临时医嘱；

按类别区分：药物医嘱、医技医嘱、治疗医嘱、护理医嘱等；

按性质区分：成组医嘱、排他性医嘱、产科婴儿医嘱、嘱托医嘱、会诊医嘱、出院带药医嘱等，其中：成组医嘱：一条成组医嘱包含一组事先己定义过的多条医嘱（新入院、手术、单病种、护理、医生自定义医嘱等）。

排他性医嘱：本类医嘱录入有效后,可按事先定义的要求自动停止全部或部分其他医嘱的执行(出院、转科、转院、死亡；手术、监护室医嘱等)。

因某种医嘱的存在,不允许与其拮抗的新医嘱的录入(药物、检查、治疗等医嘱)。

产科婴儿医嘱：该医嘱用于识别母婴医嘱执行的联系和区别,包括标记双、多胎婴儿医嘱录入和停止。嘱托医嘱：自带药品的医嘱录入和停止,不计费,保留医嘱的完整性。

会诊医嘱：医嘱录入提示书写会诊申请。

出院带药医嘱：出院医嘱录入后方可录入本医嘱。

l支持医嘱补录：保证在非正常情况下（抢救等),先用药后补录；

l医嘱录入欠费警示；

l医嘱录入药物拮抗警示、药物过敏警示。

4．数据处理

通过标准化数据接口，调用如下信息：

l可调用出入院管理模块中病人的基本信息、床位信息；

l可调用药品管理模块中的药品信息（适合病房用药特点），包括库存和药价信息，具有“缺药”报警提示功能；

l下化验、检查医嘱时可调用医技检验管理模块中的知识库内容，具有化验、检查项目及相应的收费提示功能；

l *可方便采集icu监护设备的记录数据，并可进行编辑；

通过标准化数据接口，提供如下信息：

l病人医疗信息可传送到医院病案管理模块；

l医生医嘱可传送至护士工作站；

l医技医嘱可传送至医技科室管理模块，完成医技检查申请、预约处理；

l手术医嘱可传送至手术室及麻醉科管理模块，完成术前准备；

l向医院其他模块准确提供相关的统计数据

5．查询:

l医疗文书全程或局部查阅；

l医嘱查询:长期医嘱、临时医嘱和分类医嘱查询；

l病区信息查询:各科、各病区住院人数，各类（危重、一般、当日入院）住院人数，疑难病人和会诊需求的集中查询，分科、分病区的住院病人信息查询；

l任务查询：所有住院病人实时任务（重要任务、未完任务、超时任务）跟踪；

l各类结果查询：放射、检验、病理、手术结果等查询；

l关键词查询；

l门诊待诊、在途、诊治病人的查询；

6．辅助诊疗:

l具有临床症状的采集功能；

l *基于知识库及临床采集的信息，运用一定的算法，提供可能的诊断及治疗方案，供医生参考，并由医生确认；

l具有临床诊疗术语规范化处理功能；

l具有毒性药物自动提示和报警功能；

l具有处方配伍药理审查功能；

l具有辅助疗效分析功能；

l *具有多媒体病历的制作功能；

l *支持鉴别诊断自动提示，诊疗适应症、禁忌症自动提示，手术适应症、禁忌症自动提示，重要检查、检验阳性结果提示可能出现的疾病；

7．报表统计:

支持填报管理部门规定的各类统计报告；

支持部分特殊报表的产生。

8．系统维护:

l用户使用说明书和系统说明书的浏览、打印；

l修改用户登录口令；

l增加、删除用户、修改用户属性、用户权限管理；

l字典代码库的维护。

l参数设置、系统初始化以及数据备份和维护

(二)综合分析功能:

1.本软件以“医嘱”、“病人住院录”“门诊病历”等相关医疗文书作为信息源，直接获得各种医疗信息，并能自动完成上级主管部门规定的各种统计项目，打印相应的统计表。

2.系统具有疾病发病率/科别就诊率实时统计功能，并能自动绘制单病种发病/科别就诊趋势图；

3.提供住院病人的医疗信息，辅助医院管理部门实时掌握住院/门诊业务动态、业务科室工作量、人员和物品的配备、费用收支的发生情况等；

4.提供医疗环节质量管理数据，实现全程医疗质量管理考核。

(三)管理控制功能

1．用户权限控制

l双重身份确认：系统权限和应用层权限双重身份验证。

l访问权限设置：由系统管理员统一设置和界定用户允许浏览、生成、修改、打印的文书类型，允许使用的各个功能模块，允许访问的科室范围等。

l访问权限的即时确认：在诊疗过程的各环节中动态查询该用户权限，并在需要的环节提示医生输入密码后方能生效，以保证医嘱、医疗文书的有效性、唯一性和可靠性。

2．医疗文书安全控制

l文书访问权限控制：医疗文书生成后，该文书修改、定稿、存档和三级阅改均有严格访问权限。l医疗文书的访问权限的控制机制，应符合国家保密制度要求。

l医疗文书的所有修改和阅改过程，都要留有更改或删除痕迹。

l医疗文书的保存，必须采取可靠措施防止无意或恶意地被篡改、删除。

l医疗文书的备份保护，应使用工业级加密保护方式。

3．医疗质量控制

l具有在人机界面上直观显示当前任务情况的功能。

l具有规定时间内必须完成医疗行为的自动提示和报警功能。

l发出《病危通知书》后，具有主任医师在规定时间内查房的提示报警功能。

l发出手术、创伤性检查和治疗、输血、化疗医嘱后，具有核查是否办理相应的《知情同意书》的功能。l发出检验、检查医嘱后，具有核查检验、检查科室是否在规定的时间内提供相应结果报告的功能。l其他医院需要的报警提示功能。

第九十九条要求

1.实现全部住院医疗文书按规范格式生成；

2.实现医疗文书的数据库存储和管理，达到国家规定的保密级别；

3.区分不同属性的医嘱、不同类型的病人，实现医嘱的全过程管理；

4.实现医疗质量控制的全过程监控管理；

5.支持住院医嘱、医疗文书信息被其他模块调用；

6.能够统计分析、实时监控医疗信息和费用信息；

7. *提供医生临床辅助诊疗。

第一百条统一代码库

药品库(适合病房用药特点)；

其他收费项目库；

科别代码库；

疾病icd–10、中医国标编码库；

手术编码库；

第一百零一条输入输出信息

（一）输入：

1．病人基本信息。

2．全部医疗文书。

3．长期医嘱、临时医嘱、特殊收费、医技申请、手术申请等。

（二）输出：

1．全部医疗文书显示与打印输出。

2．各科各时段住院病人情况查询：住院人数；危重病人数；疑难病人数；手术病人数；会诊情况等。

3．各科各时段门急诊病人情况查询：科室就诊人数；候诊人数；等

4．所有住院病人当前医疗任务（重要任务、未完任务、超时任务）列表；

5．医嘱信息传递输出。