类别：□1978-1998转业志愿兵 □1999-2015转业士官 □1999-2015初级士官 □1978-2015义务兵

姓名

性别

出生

时间

年 月 日

文化程度

民族

身体

状况

□健康 □伤残军人 　 级

入伍时间

入伍地点

退伍时间

服役部队

政治面貌

在原接收单位工作情况

□在岗 □下岗 □失业 □退休 □其他

身份证号码

联系

电话

本人电话：（必填）

家人电话：（必填）

现居住

详细住址

部队退伍时选择政府安置方式，到地方报到后又重新选择的安置方式

□安排工作 □自谋职业

安置后

未上岗

（有此种情况者填写）

当时安排工作时间及单位

□单位已接收安置介绍信、档案，未落实上岗

个人诉求：□按标准领取生活费直至上岗 □自谋职业 □专项公益性岗位

未去用人单位报到：□未领取介绍信 □已安排工作岗位个人原因未上岗

个人诉求：□原单位接收上岗 □自谋职业 □专项公益性岗位

应安置

未安置

（有此种情况者填写）

□未到市安置办报到

□其他原因（简要说明）：

个人诉求：□安排工作 □自谋职业

何时安置

何单位

上岗时间

年 月

现工作

单 位

是否纳入低保

□是 □否

是否下岗及时间

是否解除劳动关系及时间

解除劳动关系时

是否拖欠工资及金额

破产改制失业人员情况

经济补偿及金额

拖欠工资及金额

养老保险及医疗保险情况

养老保险：□参保 □未参保 □欠费

欠费起止时间

年 月--- 年 月

欠费金额

医疗保险：□参保 □未参保 □欠费

欠费起止时间

年 月--- 年 月

欠费金额

待（下）岗人员

个人诉求

□解除劳动关系自主就业 □继续在原单位待岗 □解除劳动关系后选择政府提供的专项公益性岗位

安置上岗位后失业人员情况

现就业情况：

养老保险：□连续正常缴费 □欠费

医疗保险：□连续正常缴费 □欠费

是否选择专项公益性岗位

□选择 □不选择

父亲姓名

工作单位

母亲姓名

工作单位

配偶姓名

工作单位

身份证号码

子女姓名

1 .

2.

身份证号码

1.

2.

家庭人口

数 量

家庭

年总收入

家庭人均

年收入

以上信息属实，如有不符，本人愿承担一切责任。

个人签字（手印）：

年 月 日

单位是否申请认定困难企业：

□是 □否

市直行业主管部门（盖章）：

年 月 日

接收工作单位（盖章）：

年 月 日