第9章

血液净化中心应急预案及处置流程

一、血液透析空气栓塞应急预案及处置流程

l.血液透析治疗中空气进入血液引起空气栓塞是少见但严重的致命并发症。

2．空气进入体内的最重要原因是机器空气报警及气泡捕获失灵。途径是泵前部分。泵前管道负压部分破损或连接不良，泵前补液、输血或透析液输送过程中除气不良，静脉壶液面机器自动打气，透析结束时回血操作失误等都有可能发生空气栓塞。

3．少量空气呈微小泡沫状进入体内可无明显症状。若气泡较大，漏气速度快，3~4ml的少量空气栓塞则可引起死亡。

4．空气栓塞的临床表现与患者的体位及进入气体的容量有关。若患者坐位或头颈抬高时，空气向上逆流经颈静脉到达脑静脉系统，引起意识丧失，惊厥，甚至死亡。若患者平卧位或左侧卧位，空气进入右心房和右心室，影响心脏排血功能。若患者右侧卧位，空气经肺动脉进入肺毛细血管，引起肺动脉高压，部分空气进入左心室引起全身动脉栓塞。若患者垂头仰卧位，空气进入下肢静脉系统引起局部发绀及循环不良。

5．患者表现为突然胸闷、呼吸困难、咳嗽、气喘、发绀、血压下降、甚至发生呼吸、心搏停止而死亡。

6．一旦发现空气进入体内，立即停止血泵，快速夹住静脉管道，左侧卧位并抬高下肢，使空气停留在右心室顶端而慢慢溶入血液中吸收。为防止空气进入脑部引起脑栓塞，要采用左侧卧位并头低下肢抬高。

7．嘱患者镇静并深呼吸，立即通知医师。

8．高流量吸氧、确保气道的畅通。清醒患者用面罩吸纯氧；

意识丧失患者气管插管行机械通气。

9．地塞米松、低分子右旋糖酐等药物静脉注射，减轻脑水肿，改善微循环。

10．若进入体内空气量较多应进行锁骨下静脉穿刺抽气或右心房穿刺抽气。

11．使用高压氧疗法也比较有效。

12．最有效的是事先预防。

【处置流程】

二、动、静脉内瘘穿刺引起出血应急预案及处置流程

1．处理原则应立即充分止血后将出血向周围分散，冷却局部，不要使内瘘血管内外形成凝血块。

2．穿刺失败时，在未形成凝血块时尽早处理，求得其他的帮助。

3．穿刺部位稍稍隆起．立即终止穿刺，用四折纱布或止血棉球压迫内瘘血流，压迫程度不要使血流中断。

4．患者手臂抬高，将出血向周围分散，加速吸收。

5．洗必泰湿纱布或冰块局部冷敷，使血块不再增大。

6．再行穿刺必须压迫穿刺失败的部位或在原穿刺部位用止血棉球止血后捆扎止血带，再行穿刺。

7．穿刺失败部位以外穿刺困难时，止血l5min无出血时再进行原位穿刺。

8．血液透析结束后血肿局部涂上喜疗妥，加速血肿吸收，促进血管软化。

【处置流程】

三、血液透析发生低血压的应急预案及处置流程

1.低血压是血液透析最常见的并发症之一，发生率高达50%-70%，可发生在整个血液透析过程的任何时刻。

2．血液透析中引起低血压的原因很多，如有效血容量的减少、血浆渗透压的改变、自主神经病变和血管收缩能力降低、内分泌因素及药物等，各种因素是引起血液透析中症状性低血压的常见原因。

3．少数患者可表现为无症状性低血压，但大多数患者除低血压外，同时伴有头晕、胸闷不适、面色苍白、出冷汗、眼前发黑、恶心、呕吐、心率加快和肌肉痉挛性疼痛，甚至一过性意识丧失，冠心病者可诱发心律失常及心绞痛。

4．血液透析患者治疗过程中发生低血压时，处理上应迅速补充容量，同时适当减慢血流量，减低超滤率或暂停脱水，并可给患者低流量吸氧。

5．一般输入生理盐水100 - 200ml后症状会迅速好转，血压回升；症状严重者，可加大输液量，还可考虑输入50%葡萄糖溶液40~60ml、10%氯化钠20ml.甘露醇、白蛋白等。

6．必要时回血，终止血液透析，积极寻找诱发低血压的原因，加以排除。

7．对初次血液透析、年老体弱患者，为预防低血压的发生，可选用生物相容性好的小面积透析器、适当给予预充溶液，血液透析应缓慢进行，血流量由小到大逐步增加，脱水不宜过多、过快，严格控制透析间期体重增加量。

8．应用可调钠血液透析模式，增加或改变透析钠离子浓度，增快血浆充盈度，保持有效血容量。

9．改进血液透析技术，应用序贯透析、血液滤过、血液透析滤过、生理性透析，使用OTM、BVM技术，以及可调钠模式及超滤模式的应用。

【处置流程】

四、血液透析发生凝血应急预案及处置流程

1. 凝血的判断

（1）血液透析体外循环管道和（或）透析器中颜色变化。

（2）冲洗血液透析体外循环管道和（或）透析器时发现有条束状或块状纤维素形成。

（3）静脉压升高。

（4）跨膜压(TMP)升高。

2. 促凝因素

（1）抗凝剂肝素无、少或不到位。

（2）透析过程中低血压。

（3）血流量慢或血管通路再循环。

（4）高血细胞比容。

（5）透析过程中输注血制品或高浓度液体。

（6）高超滤率。

3. 预防原则

（1）透析前肝素盐水预冲、浸泡、循环20min或加首剂肝素lOmg.

（2）定时冲洗，NS冲洗量到位。

（3）透析时保持稳定的血流量：250-300ml／min。

（4）选用不同类型或材质的透析器。

（5）及时调整，注意维持血容量平衡。

4. 处理原则

（1）回血，保证体外循环血液尽可能不丢失。

（2）保证血管通路通畅。

（3）注意回血安全，防止空气栓塞和血管内纤维素栓塞。

（4）合适和可靠的固定。

【处置流程】

1．血液透析过程中中断治疗防止凝血处置流程

2.血液透析过程中血管故障凝血处置流程

3.血液透析过程中血管故障凝血处置流程

五、血液透析发生破膜应急预案及处置流程

1. 发生破膜的判断

（1）机器显示破膜报警。

（2）透析液旁路颜色异常。

2. 发生破膜的因素

（1）透析器产品质量及运输中碰撞。

（2）复用透析器使用过程中，反复清洗水压过大，消毒液浓度过高。

（3）血液透析患者在治疗中单位时间内脱水量过大，超过最大允许范围。

（4）机器故障，短时间透析器跨膜压过大或过小。

（5）操作失误。

3.预防原则

（1）透析前检查准备。

（2）保持恰当的脱水量。

（3）严格透析器复用原则，有检查和检测记录。

（4）定时检测机器，杜绝机器设备带病工作。

（5）规范操作流程。

4.处理原则

（1）透析开始5min内破膜：

①停血泵，关超滤。

②取2把血管钳，同时夹住透析器两端血管管路，停止透析器内血液流动。

③紧急用NS500ml冲洗新透析器，膜内、膜外排气充满NS，并透析器血路两端无菌塞封闭。

④取下破膜透析器，更换新透析器，操作过程遵守无菌原则。

（2）透析3h之内破膜：

①停血泵，关超滤。

②取2把血管钳．同时夹住透析器两端血管管路，停止透析器内血液流动。

③取下破膜透析器动脉端管路，打开透析器静脉端血管钳，用20ml无菌注射器或重力作用将破膜透析器内血液回推入体内，当透析器静脉端有空气时，血管钳夹住静脉端管路。

④紧急用NS500ml预冲新透析器，膜内、膜外排气充满NS，并透析器血路两端无菌塞封闭。

⑤取下破膜透析器，更换新透析器，操作过程遵守无菌原则。

（3）透析结束前1h内破膜：

（4）①停血泵，关闭超滤。

（5）②常规回血，提前结束透析治疗。

【处置流程】

六、血液透析管道脱落应急预案及处置流程

1.发生管路脱落的原因

（1）产品质量。

（2）操作不当，衔接不正确。

（3）没有执行巡视制度。

2.预防原则

（1）严格执行巡视制度，上机前查、看有动作，上机后查、看有动作，透析治疗巡视查、看。

（2）注意连接管路速度和质量，防止接口螺纹歪斜漏血。

（3）严把进货途径及产品质量。

3.处理原则

（1）关血泵。

（2）血管钳夹住脱落处管道。

（3）检查原因，短时间内正确连接，并严格遵守无菌原则。

（4）实施患者血污染处理方案。

（5）向患者解释和沟通，得到充分理解。

（6）汇报并填写情况说明报告书，根据事件性质做进一步处理。

（7）总结经验．修改预案，杜绝隐患，避免再次发生。

【处置流程】

七、血液透析机器故障处理应急处置流程

1．血液透析治疗前机器故障的应急处置流程

2.血液透析治疗中机器故障的应急处置流程

八、停水、停电、紧急撤离应急预案及处置流程

1.停水、停电

（1）立即奔赴现场，同时通知医师和其他护士。

（2）与有关人员联系，详细了解停水、停电的范围、时间、原因。

（3）对现场情况做初步判断，对患者及家属做好详细解释，并取得理解和配合。

（4）停电、停水时间≤10min，组织和安排人员启动机器备用电源或用人工方法维持机器运转。停电、停水时间＞10min则回血封管，等待。

（5）护士长向科主任汇报，24h内逐级向上汇报，夜班报告总值班。

【处置流程】

2.紧急撤离

（1）立即奔赴现场，同时通知医师和其他护士。

（2）与有关人员联系，了解火灾、地震等不可抗拒的因素。

（3）对现场情况做初步判断，对患者及其家属做好详细解释，并取得理解和配合，做好紧急撤离的线路、人员、物品等准备工作。

（4）护士长向科主任汇报，并逐级汇报，寻求帮助和紧急支援。

【处置流程】

九、血液透析过程中肌肉痉挛的应急处置流程

十、血液透析过程中发生恶心和呕吐症状应急处置流程

十一、血液透析过程中发生头痛应急处置流程

十二、血液透析过程中发生胸痛和背痛应急处置流程

十三、血液透析过程中发生透析器反应的应急处置流程

十四、血液透析失衡综合征应急处置流程

十五、血液透析过程中发生血液溶血的应急处置流程

十六、血液净化中心院内感染暴发的应急处置流程

十七、晚间水处理设备的运行管理及

突发事件处理预案

1.停电

(1)如果在治疗中突遇停电，请积极联系总值班了解情况，如确认供电故障，短时间内无法恢复，请马上给患者回血下机。

(2)如属短暂性停电（电源瞬闪也要注意），在供电恢复后请马上恢复水处理设备总电源，巡视水处理设备工作状态，确认正常无报警。（如有异常会有报警音响起，配液间顶部的报警灯也会亮起）

水处理设备启动步骤：

启动总电源→选择水箱供水→依次点击：启动→自动制水→循环供水键。

观察水处理设备各个压力表是否工作正常。

注意：如果水处理设备因停电重新启动过，请在恢复其工作后重新设定水处理设备定时功能。步骤：定时设定→设置自动开机时间(6：30)→开启→设置自动关机时间(24：00)→开启→返回。

2．停水

(1)如果突遇停水，水处理设备会出现进水压低报警，报警声响起，报警灯亮起；原水泵停止工作；此时应马上点击自动制水键停止制水，循环供水键可在打开状态。

(2)积极联系总值班了解情况和问题反馈，如确认供水故障短时间内无法恢复，请马上给患者回血下机。关闭水处理设备启动键。

(3)如果在短时间内供水恢复后，请恢复水处理自动制水功能，观察各个压力表是否工作正常。

3．治疗期间水处理设备间的巡视项目 在长达4h的治疗过程中应注意对水处理设备的巡视，观察运行状态，主要应注意：储水桶水位应不低于警戒水位线，纯水泵后供水压力应≥0.2MP，设备显示反渗水电导值应小于lO㎲/cm，水处理预处理系统的罐前压力，罐后压力是否正常。

十八、血液透析患者血液污染处理方案

1.血液透析患者血液污染地面处理

（1）方法一：O.2%过氧乙酸拖把拖洗地面。清水半干拖把，清洁地面。

（2）方法二：1500mg/L含氯消毒剂拖把拖洗地面，500mg/L含氯消毒剂拖把擦拭消毒。

2.血液透析患者血液污染机器、涂料墙壁、天花板等处理

用l500mg/L含氯消毒剂一次性布擦拭清理，再用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。

3.血液透析患者血液污染棉织品处理

（1）更换棉织品。

（2）黄色垃圾袋装处理。

（3）送医院洗衣房单独处理。

十九、职业暴露后处理流程