编号:

变更烟草专卖零售许可证申请书

（个体）

商店字号：

经营者签字：

抚顺市烟草专卖局制

二0一一年六月

变更烟草专卖零售许可证（个体）申请表

备注：1、本表由申请商店经营者或经营者授权的代理人用钢笔或圆珠笔填写； 2、表格填写时字迹应当清晰、工整、规范；3、申请人只须填写涉及变更的许可事项，没有变动的事项不需填写，并用“——”表明；4、办理变更的，应当符合合理布局标准；5、个人跨原发证机关辖区改变经营场所或取得烟草专卖许可证的个人改变经营者的，应当持许可证正、副本到原发证机关办理注销手续并按本规定重新申领许可证；6、上述经营业态由申请人对照上海市烟草专卖局设定的经营业态标准根据自身情况选择。

备注：1、本页由申请商店经营者或经营者授权的代理人填写；2、绘制图表时应当使用钢笔或圆珠笔；3、绘制申请商店经营场所地理位置时应当标注周边路名和商店名称，并将申请商店所在位置用五角星标明；4、绘制拟摆放卷烟、雪茄烟经营专柜或设施位置时应当标注摆放大致方位或楼面层次；5、申请人粘贴地理位置简图或摆放位置简图的，应当在粘贴处签字或盖章；6、如果申请事项不涉及地址变更的，可不填写本页，但应当向烟草专卖行政管理部门说明。

备注：本页内容由烟草专卖行政管理部门根据受理、审查、审批、发放、归档情况填写

备注：当申请商店提交的申请材料小于A4纸张时，应当使用此粘贴单。

商店基本情况信息采集表

备注：1、本表是烟草专卖行政管理部门采集持证户信息的一种方式，在领取烟草专卖零售许可证时自愿填写；2、本表中内容在领证时已能填写完整的，具体内容应当与有关有效证明相一致；3、如果表格中确有无法填写内容，例如车辆信息等可用“——”表示；4、本表由烟草专卖行政管理部门作为附件归档。