学校全称

（盖章）

学校联系人

姓名

办公电话

手机

推荐学生

姓名

中考准考证号

家庭住址

家长联系电话

学科成绩

语文

数学

英语

物理

化学

班级名次

年级名次

初二(下)期中

——

初二(下)期末

——

初三(上)期中

初三(下)期末

初中阶段校级以上获奖情况或个人特长（主要是学科竞赛、作文竞赛、英语竞赛、科技竞赛等方面获奖成果）

遴选

程序

推荐

理由

校长（签名）：

年 月 日

姓名

性别

出生年月

贴二寸免冠

照 片

（要求是近半年照片）

民族

是否团员

中考准考证号

初中老师

初中老师联系电话

家庭住址

家庭

主要

成员

姓 名

称 谓

工 作 单 位

职 务

联系电话

学科成绩

语文

数学

英语

物理

化学

班级名次

年级名次

初二（下）期中

——

初二（下）期末

——

初三（上）期中

初三（上）期末

初中阶段校级以上获奖情况或个人特长（主要是学科竞赛、作文竞赛、英语竞赛、科技竞赛等方面获奖成果）

初中阶段参加社会活动情况

学生本人确认以上所填内容是否属实

学生本人签字

填表日期

姓名

性别

出生年月

贴二寸免冠

照 片

（要求是近半年照片）

民族

是否团员

中考准考证号

初中老师

初中老师联系电话

家庭住址

家庭

主要

成员

姓 名

称 谓

工 作 单 位

职 务

联系电话

学科成绩

语文

数学

英语

物理

化学

班级名次

年级名次

初二（下）期中

——

初二（下）期末

——

初三（上）期中

初三（上）期末

初中阶段校级以上获奖情况或个人特长（主要是学科竞赛、作文竞赛、英语竞赛、科技竞赛等方面获奖成果）

初中阶段参加社会活动情况

学生本人确认以上所填内容是否属实

学生本人签字

填表日期