异地就医承诺书

承诺内容：

  本人同意授权省医保中心通过信息共享方式查询本人与办理医保业务相关的信息，承诺所提供材料均为真实合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取省直医保待遇的，本人愿意承担一切后果；同意省医保中心将本单位/本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：

 我单位在（城市）      设有分支机构（名称）               （统一信用代码为                         ）。现因工作需要，需派我单位工作人员（名称）     （身份证号码：                        ）于    年   月赴该分支机构长期工作，现申请为其办理安置于         （城市）的异地就医备案手续。本单位承诺所陈述内容真实，符合办理业务条件，如内容虚假或以任何方式骗取社会医疗保险待遇的，我单位愿意承担一切后果。

温馨提示：1.反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇和生育保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。

2.此表可现场填写，单位承诺需盖公章，个人承诺由本人手写签名。

               承诺单位/人（盖章/签名）：

日期：   年    月   日

承诺内容：

    本人同意授权省医保中心通过信息共享方式查询本人与办理医保业务相关的信息，承诺所提供材料均为真实合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取省直医保待遇的，本人愿意承担一切后果；同意省医保中心将本单位/本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：

本人         在      年   月   日至      年   月   日，因 □探亲旅游/ □工作学习 □疾病治疗到         （城市）。于     年  月  日，本人因（受伤经过）                                  到医院就诊，医院初步诊断为：                        ，医生建议住院治疗，承诺上述内容属实，如有不实，承担相应法律责任。

承诺单位/人（盖章/签名）：

日期：