处方笺格式范例：(说明： 煎、服法根据中医辩证的具体情况开具，以医疗机构中药煎煮室管理规范第四章煎药操作方法为准，本范例仅供参考)

江油市×××医院

处 方 笺

门诊/住院病历号 门诊 科室/病区 内科 床位号 一

姓名 张三 性别 男 年龄 25岁

开具日期 2012 年 4 月 1 日 费别 新农合 临床诊断 急性扁桃体炎

R：

阿奇霉素片 0.25g×10片

Sig： 0.5g qd

医师 张XX 金额

药师（审核、核对、发药）刘XX 药师/士（调配）王XX

江油市×××医院 中药饮片

处 方 笺

门诊/住院病历号 门诊 科室/病区 内科 床位号 一

姓名 张三 性别 男 年龄 25岁

开具日期 2012 年 4 月 1 日 费别 新农合 临床诊断 喘证--风寒束肺

R：

炙麻黄9g 桂枝6g 苦杏仁6g 炙甘草3g

桑白皮9g 僵蚕10g

煎、服法：水煎服，用水900毫升，武火急煎15分钟，取药汁400毫升，每次服200毫升，每日2次，饭后温服，每日1剂。

剂数：3剂

医师 张XX 金额

药师（审核、核对、发药）刘XX 药师/士（调配）王XX

江油市×××医院 中药饮片

处 方 笺

门诊/住院病历号 门诊 科室/病区 内科 床位号 一

姓名 张三 性别 男 年龄 25岁

开具日期 2012 年 4 月 1 日 费别 新农合 临床诊断 感冒（气虚感冒）

R：

党参10g 茯苓10g 苏叶9g 葛根9g

前胡10g 半夏10g 陈皮10g 枳壳10g

桔梗10g 甘草3g

煎、服法：水煎服，用水1200ml，武火先煎煮沸，文火久煎40分钟，取药汁600ml，每次服200ml，每日3次，饭后温服，每日1剂。

剂数：3剂

医师 张XX 金额

药师（审核、核对、发药）刘XX 药师/士（调配）王XX

江油市×××医院 中成药

处 方 笺

门诊/住院病历号 门诊 科室/病区 内科 床位号 一

姓名 张三 性别 男 年龄 25岁

开具日期 2012 年 4 月 1 日 费别 新农合

临床诊断 胸痹（心血瘀阻） / 冠心病

R：

复方丹参片 64片

Sig： 3片 tid

速效救心丸 40mg×60粒 Sig： 240mg tid

医师 张XX 金额

药师（审核、核对、发药）刘XX 药师/士（调配）王XX

××××××××医院 精二

处 方 笺

门诊/住院病历号 科室/病区 床位号

姓名 性别 年龄

开具日期 年 月 日 费别

临床诊断

R：

医师 金额

药师（审核、核对、发药） 药师/士（调配）