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小型猪口腔黏骨膜血管的巨微解剖研究
张雪明;王佐林
【摘要】目的:为口腔黏骨膜瓣切口设计提供一定的血管解剖学依据.方法:采用乳胶灌注法对小型猪口腔黏骨膜供应血管的来源、分支、分布情况进行巨微解剖观察,并用墨汁灌注、组织切片法观察其微血管构筑.结果:牙龈黏骨膜血供来自前庭沟或舌颌沟深面肌层内的动脉干,其分支垂直于膜龈联合进入牙龈固有层,固有层的微血管构筑方向与上皮表面垂直.硬腭黏骨膜血供源于腭大动脉,其黏膜下层存在深浅两层血管网,以单条腭皱为单位的多级血管网络具有独特的“树”型结构.结论:涉及口腔黏骨膜手术的切口设计应依据口腔黏骨膜的血管构筑和解剖学特点决定,牙龈黏骨膜不可分层剥离,硬腭黏骨膜瓣则可适当灵活设计.%Objective:Thepresentstudywasdesignedtoexplorevasculardistributioncharacteristicsinmucoperiosteumoftheoralzoneinordertoprovidevascularanatomicalbasisfortheincisiondesign.Methods:Threehealthymini-pigsaged9monthswereusedinthestudy.Thevascularsupplysources,ramificationsanddistributionswereinvestigatedthroughlatexperfusionandmicro-dissection.Microvasculaturewasinvestigatedthroughinkperfusionandhistologicaltechnique.Results:Vascularsuppliesofthegingivalmucoperiosteamcamefromthearteriesgoingthroughthemusclelayerbeneaththealveolarmucosaoftheoralvestibularsulcus,whichissuedbranchestowardandintothelaminapropriaofthegingivaverticallytothemucogingivaljunction.Themicrovascularofthelaminapropriarunverticallytowardthesurfaceofepithelia.Thevascularsupplyofthehardpalatemucoperiosteamwasprovidedbymajorpalatineartery.Double
vascularnetworkcouldbeseeninthesubmucosalayer.Thevasculatureofthepalatineplicahadadendriticstructure.Conclusion:Theincisiondesignoforalmucoperiosteumflapshouldfollowvasculaturedirectionsandanatomicfeatures.Thegingivalmucoperiosteamshouldnotbesplitseparatelyintotwolayerswhenelevatingtheflap,whilethehardpalatemucoperiosteamflapcouldbedesignedflexibly.【期刊名称】《口腔颌面外科杂志》【年(卷,期】2012(022003【总页数】6页(P168-173
【关键词】口腔;黏骨膜;血管解剖;小型猪【作者】张雪明;王佐林
【作者单位】同济大学附属口腔医院口腔颌面外科,上海200072;同济大学附属口腔医院口腔颌面外科,上海200072【正文语种】中文【中图分类】R322.12

口腔颌面外科手术常涉及口腔黏骨膜瓣的设计，确切的血供是黏骨膜瓣存活的基础。近20年来，小型猪逐步成为种植外科、腭裂、牙槽突裂、颌骨缺损、正颌外科等研究的常用动物模型[1-4]。牙种植术，尤其在同期Onlay植骨的种植体植入术中，为避免骨增量后龈瓣缝合张力过大，术后创口裂开，有学者提出设想：可将牙龈黏骨膜分两层剥离，即从牙槽嵴颊侧作水平切口，自骨膜浅面向腭侧翻起黏膜瓣，然
后在腭侧作骨膜的水平切口，自骨面将骨膜瓣向颊侧翻开，植骨后再将牙槽嵴两侧的骨膜瓣和黏膜瓣在无张力条件下作瓦合式缝合。为探讨这种翻瓣方法是否符合口腔黏骨膜微血管的解剖学特点，笔者采用乳胶灌注后显微解剖法和墨汁灌注后组织切片法对小型猪口腔黏骨膜的血供来源、分支、分布特点以及微血管构筑进行观察，为口腔黏骨膜瓣的切口设计及翻瓣方法提供一定的解剖学依据。1材料和方法1.1材料
1.1.1实验动物健康广西巴马小型猪3只，9月龄，体质量10~12kg，雌性，购自第二军医大学动物实验中心。
1.1.2试剂及仪器红色乳胶（上海乳胶厂）；医用明胶（国药集团化学试剂有限公司）；曹素功墨汁（市售）；显微手术器械包；体视显微镜（NikonSMZ800，日本）；切片机（LeicaRM2235，德国）；数码相机（CanonpowershotA640，日本）。1.2实验方法
1.2.1乳胶灌注与巨微解剖将1头小型猪以3%戊巴比妥钠（1.5mL/kg）耳背静脉注射麻醉，经颈总动脉插管，血管用肝素生理盐水（每500mL生理盐水含12500U肝素）冲洗至口唇黏膜发白，然后灌注红色乳胶100mL，待乳胶凝固后取尸头浸泡于4%甲醛溶液中固定。1周后对小型猪颌面部进行大体解剖，追踪颈总动脉各分支，在体视显微镜下对供应口腔黏骨膜的小动脉进行显微解剖，记录口腔黏骨膜血供的来源、分支、分布情况并拍照。
1.2.2墨汁灌注与组织切片同法处理另两头小型猪，灌注4%甲醛溶液进行预固定后，依次灌注1%和3%的明胶墨汁各250mL，至动物口腔黏膜变黑。截取带有口腔黏骨膜的上、下颌骨，置入4%甲醛溶液中固定1周。剥离下颌前磨牙、磨牙区牙龈及上颌硬腭的黏骨膜。材料分块后常规脱水透明，石蜡包埋。硬腭黏骨膜分
别作冠状面和矢状面的垂直切片，牙龈黏骨膜作龈向垂直切片，片厚50μm，HE染色后封片。光镜下观察不同部位、不同组织层次血管网结构特点，拍照后借助计算机测得不同区域毛细血管袢高度、血管网密度等数据。另制作100μm厚切片，透明后直接封片，在体视显微镜下观察微血管立体构筑。2结果
2.1小型猪口腔黏骨膜血供来源、分支及分布情况
小型猪颈外动脉在头面部分支众多，与口腔黏骨膜血供密切相关的分支包括：①舌动脉的分支舌下动脉，供应下颌舌侧牙龈；②颌内动脉的分支下牙槽动脉-颏动脉，供应下颌前牙及前磨牙颊侧牙龈；颊动脉、上牙槽后动脉，供应上、下颌磨牙颊侧牙龈；眶下动脉，供应上颌前牙、前磨牙颊侧牙龈；腭降动脉－腭大动脉与蝶腭动脉－鼻腭动脉在腭裂处吻合，供应硬腭黏骨膜及腭侧牙龈；③颌外动脉分支颏下动脉与舌下动脉、颏动脉存在吻合，参与下颌前牙区牙龈的血供；另有分支与颊动脉吻合，间接参与上、下颌后牙区颊侧牙龈的血供。
不同区域的牙龈由于邻近组织解剖结构不同，其血供方式也有所不同。下颌骨舌侧，附着龈基线与下颌舌骨肌肌附着之间存在一段无肌层的牙槽黏骨膜区域，舌下动脉进入口底诸肌后有初级分支沿肌层前行，穿出肌层后走行于牙槽黏膜下层，该小动脉每隔数毫米即发出下一级分支垂直于膜龈联合向上走行，经1~2次分支后到达膜龈联合，进入牙龈固有层（图1）。与此同时，舌下动脉亦发出肌-黏膜穿支穿肌层分布至口底黏膜。在肌层内及骨膜浅面各级小动脉之间常存在吻合支（图2）。

下颌前牙及前磨牙颊侧所对应骨段，在其中上1/3交界线从前向后散布多个骨孔，除位于前磨牙与磨牙之间根方的较大的颏孔外，其前方尚有数个较小的副颏孔。下牙槽动脉的分支穿出颏孔或副颏孔，一方面发出肌-黏膜穿支在颏肌内向前上方走行，浅出至前庭沟底的黏膜下层，进而成对地分别向牙龈和唇黏膜两个方向发出分
支，进入牙龈固有层的分支与膜龈联合线垂直（图3）；另一方面，这些颏动脉又有分支穿肌层抵达骨膜表面，紧贴骨膜上行，在膜龈联合处分支后进入牙龈固有层（图4）。其余各区牙龈皆类似于上述由肌-黏膜穿支和骨膜支两套血管供血。各支小动脉到达牙龈基部，此处口径约在0.1mm左右，皆与膜龈联合线垂直进入牙龈固有层。

硬腭黏骨膜及腭侧牙龈由腭大动脉供血。腭大动脉从最后磨牙腭侧的腭大孔穿出，行于腭沟，由后向前逐渐靠近中线，行程中每隔一段距离便发出一束初级分支，这些动脉束的起始端位于腭大动脉内侧或外侧，与腭大动脉平行走行一段距离后便逐一转向与腭皱平行，一支初级分支供应一条腭皱。转向腭中缝的初级动脉分支穿过腭静脉丛至其浅面，水平向外逐渐变细，行程中少有分叉；转向腭侧牙龈的初级动脉分支逐渐向黏膜浅面走行，并数次分叉，最终进入腭侧牙龈的固有层（图5）。前后两束初级分支间存在交通支。
以上所述仅是从软组织瓣的角度观察所得，未考虑其与颌骨内血管的交通。2.2小型猪口腔黏骨膜的微血管构筑
2.2.1硬腭黏骨膜血管构筑硬腭黏骨膜血管系统分为4层，与其所在的组织结构相对应，分别为骨膜血管网（periosteumvascularnetwork,PVN）、黏膜下层血管网(submucosavascularnetwork,SMVN、固有层血管网(laminapropriavascularnetwork,LPVN以及上皮下毛细血管网(subepitheliacapillarynetwork,SECN，在硬腭中2/3区域，SMVN又分为深、浅2层，深层由前后走向的腭大动脉（majorpalatineartery）、腭静脉丛（palatalvenousplexus,PVP）以及包绕这些血管干的毛细血管网构成；浅层与其浅面的LPVN和
SECN三者构成一个整体，并与腭皱这一解剖结构密切相关。
在SMVN深层，腭大动脉（内径约350μm）与其外侧伴行的腭前神经和1支静脉共同构成腭大神经血管束（majorpalatineneurovascularbundle,MPNB）。在MPNB内侧至腭中缝的区域，存在由十余支平行走行的小静脉（内径200～500μm）构成的腭静脉丛，这些小静脉间频繁出现交通支，排列紧密，形如竹筏，铺垫于SMVN深层，疏松结缔组织包绕上述结构，内含丰富毛细血管网，血管面密度为（0.852±0.030）%（图6~7）。

猪腭皱发育完善，其SMVN浅层及以上诸层血管构筑具有独立性和重复性，若以1条腭皱嵴为1个单位，整个硬腭黏膜两侧各有20余个这样的血管单位水平向排列于中线两侧，在中线处呈锯齿状相互交错嵌合。根据1个腭皱单位的血管构筑，我们将其描述为“树”型结构，简述如下：腭大动脉在SMVN浅层分别向内、外两侧发出平行于腭皱嵴的初级分支，称为“根”；“根”向表层发出垂直于黏膜表面的次级分支，称为“干”，“干”穿行于黏膜下层的脂肪小叶间，并在小叶内形成团状毛细血管网，血管面密度为（0.718±0.028）%；“干”进入固有层后，呈灌木状分支形成微动脉丛，称为“枝”；“枝”浅出达上皮下，形成SECN，每1支毛细血管呈环状进入相应的结缔组织乳头，即上皮下毛细血管袢（subepithelialcapillaryroop,SECR），高度约（141±35）μm（图8）。

硬腭黏膜与腭侧牙龈的SECN存在明显分界，后者的SECR高度约（337±65）μm，远较硬腭SECR高（图9）。在腭中缝，SMVN缺如，血管密度较低，两侧血管网在中线存在交通。

2.2.2牙龈血管构筑牙龈软组织为严格的黏骨膜结构，黏膜与骨膜由粗大胶原纤
维紧密连接，无黏膜下层，血管网分为PVN、LPVN和SECN3层。在上、下颌骨颊侧，来源于膜龈联合下方牙槽黏膜深面软组织的小动脉垂直向方进入牙龈固有层，呈棕叶状逐级分支后，改变走行方向，与牙弓长轴平行，行程中不断向牙龈表面发出垂直分支，形成固有层微动脉丛，最终在牙龈上皮下形成SECN。另一方面，固有层的小动脉又向骨面发出分支，紧贴骨膜表面形成鱼网状的PVN(图10。在牙龈上皮下，细长绵密的毛细血管袢呈发夹状垂直进入结缔组织乳头，其高度远较硬腭黏膜的血管袢高，约占整个黏骨膜厚度的1/2~1/3。从牙龈游离端至膜龈联合，SECR形态逐渐过渡，游离龈SECR较曲折，高约（197±39）μm（图11A）；游离龈与附着龈交界处的SECR较平直，排列整齐紧凑，高度最高，约（294±52）μm（图11B），向膜龈联合处又逐渐减低，膜龈联合处管袢高约（156±34）μm（图11C）。