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    美国风湿病学会痛风治疗指南解读

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    浙江医学2014年第36卷第2期
    美国风湿病学会痛风治疗指南解读
    吴华香
    痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性上，黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）别嘌醇和非布索坦同关节病，与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高时被推荐为一线药物，但指出对慢性肾脏疾病（CKD）4尿酸血症直接相关。痛风特指急性痛风性关节炎和慢
    期及以上的患者，目前非布索坦缺乏安全性数据。别
    性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破嘌醇的剂量：指南建议为了减少开始降尿酸治疗后痛
    坏、肾功能损害，常伴有高血脂病、高血压病、糖尿病、风复发，以及减少别嘌醇严重超敏反应综合征（AHS）动脉硬化及冠心病等。其发病率呈逐年增高趋势。痛风的发生，初始剂量必须不超过100mg/d，如果有中度至治疗的目的是迅速有效的缓解和消除急性发作症状、重度CKD，初始剂量应小于50mg/d，然后逐渐增加剂预10防量，2耀5周达到合适的治疗量，每个患者的剂量根据个tology月，急性关节炎复发、降低血尿酸，消除病因。2012年体下面就，美国ACR该指南）风正湿作简要式病学会发布（AmericanCollegeofRheuma原解了读2012。年ACR痛风治疗指南，（300mg/d原则确＜6rng/cU，有一定。指南指或＜半5mg/dl以上出患者，别嘌醇单药治疗，如剂量臆），因此不能，别嘌将血醇尿的酸维降至目持剂标值量可1
    高尿酸血症的非药物和药物治疗
    以超过300mg/d，即使CKD患者也如此，当然要对患1.1者进行充分的教育及各种不良反应的密切监测。AHS是物降尿非酸药物治疗治疗指南作了详细的第阐述一部，分包括首先患者教在痛风育的、非饮食药
    及生活方式。调整生活方式和饮食结构是为了降低痛1影响别嘌醇用药的主要原因类颐1利000尿剂，其和中肾严脏重受的累AHS是AHS在20%，在发生耀的25%美国危险，的发同时生因素使率，AHS用约噻嗪在常风发作的风险和频率，降低血尿酸水平。建议肥胖者常发生在开始治疗的前几个月，小剂量开始能减少其降低体质量、戒烟、运动、多饮水将痛风患者的饮食分发生。由于HLA-B*5801基因阳性患者发生严重AHS为三类：避免食用：动物内脏、高果糖饮料、高热卡饮的风险明显增高，指南建议在别嘌醇开始治疗之前，料1对高危人群（汉人、泰国人、CKD3期以上的韩国人）进行快速PCR筛查HLA-B*5801基因。
    限制份、任何）食，用痛患者：风牛肉急避性免、发过羊肉作期或量饮酒（、猪肉控男、制性含不每天2份，女性每天高佳嘌呤的患者海鲜禁（沙丁止饮酒鱼；、指南建议如果患者对黄嘌呤氧化酶抑制剂有禁忌贝壳类动物）、甜果汁、甜点、甜饮料、酒类、尤其啤酒；或不耐受，丙磺舒作为促尿酸排泄的一线药物用于降鼓励食用：低脂或无脂乳制品、蔬菜。指南也指出单独尿酸治疗，但如果患者肌酐清除率＜50ml/min，丙磺舒饮食控制和生活方式的改变降尿酸和预防痛风发作不被推荐为单独用于降尿酸治疗。有尿路结石史禁用的作用是有限的。小剂量阿司匹林可以抑制肾小管对一线促尿酸排泄药物（因为给予丙磺舒或苯溴马隆产尿酸的排泄，被认为是引起高尿酸血症的重要诱因，生尿路结石的相关性风险是9%耀11%）。为降低尿路但指南提出，对于已经发生痛风的患者，阿司匹林所结石的风险，指南建议在开始治疗之前，应该监测尿起的负面作用是可以忽略的，因此不必中止用药或换尿酸的量，如果尿尿酸增高，提示尿酸生成增多，禁用药。在确定痛风诊断前，完善相关检查，排除各种引起促尿酸排泄药物。在降尿酸治疗过程中应增加液体的尿1.2酸升降高的尿酸原药物因。
    的选择在降尿酸治疗的药物选择
    摄取，并碱化尿液（枸橼酸钾）。
    指南建议急性痛风发作期，在有效的抗炎治疗开始后就可以开始降尿酸治疗。这有别于以前的指南建作者单位：310009杭州，浙江大学医学院附属第二医院风
    议的急性关节炎症状缓解后2周开始降尿酸治疗。血湿科
    92
    尿酸的目标值：对所有的患者，血尿酸的目标值要求

    浙江医学2014年第36卷第2期
    至少＜6mg/dl，对于痛风性关节炎症状长期不缓解或发作不再选用秋水仙碱，而选择NSAIDs或糖皮质激
    有5mg/dl痛风石的患者，血尿酸要求降的更低，通常在＜素。秋水仙碱的使用在起病36h之内，在使用时注意药物的相互作用，特殊情况使用建议参考药物说明书。关对。
    于治疗后血尿酸不能达标或痛风症状体征不能于全身和局部使用糖皮质激素，指南建议首先评估受控制，指南建议增加黄嘌呤氧化酶抑制剂的剂量，可参累考药物说明书，达到患者能耐受的最大剂量。如果一种黄嘌呤氧化酶抑制剂无效或不能耐受，可以换用另一5关节数量，口服强的松剂量为0.5mg/kg·d，疗程种黄嘌呤氧化酶抑制剂，或者联合促尿酸排泄药物丙7耀大关耀10d10d，节停直受药接累；停，也可药，可以以或选择糖选择0.5mg/kg甲皮基·质强d激的、2素松龙耀5d，关节。然腔如后为注射果逐渐减是，剂1耀量，量2个根磺舒、非诺贝特、氯沙坦。在该指南中，非诺贝特、氯沙据坦作为有尿酸排泄作用的药物用于难治性痛风的治疗。严重痛风患者，口服降尿酸药物无反应或不能耐NSAIDs受累关节大小决定，同时联合口服糖皮质受，可使用聚乙二醇化重组尿酸氧化酶。60mg案。单独，随或秋水仙碱。指南建议单次肌注曲安激素奈德或肌注后口曲服安强奈德的松治疗或强痛的风松龙性关也是节可炎以以及选择能的口方服2
    急性痛风性关节炎治疗和预防复发
    药物患者皮下注射促肾上腺皮质激素（ACTH）没有获得指南一致同意。严重的急性痛风发作患者，指南建议
    指南的第二部分是有关急性痛风的治疗及预防。
    联合治疗，联合方案包括NSAIDs+秋水仙碱、口服糖皮
    指南建议急性痛风性关节炎需要药物治疗，而且治疗质最好在起病后24h之内开始，越早治疗，效果越好，在急性痛风发作期间继续已经开始的降尿酸治疗。患者NSAIDs激素+秋水仙碱、关的急性痛或风口发服作患者糖皮质节内糖皮质激素+秋水仙碱或（激定素义。为对药物初始治疗治疗24h没有充分内VAS应答评教育不仅包括饮食、避免任何的触发因素，还要指导患分改善＜20%，或治疗逸24h，VAS评分改善＜50%）需者在痛风急性发作时给予及时的处理，让患者知道，痛重新考虑痛风诊断，治疗上考虑转换另一种药物治疗，风是血尿酸过高引起，只有降低血尿酸，才有可能“治或者使用IL-1抑制剂（anakinra100mg，皮下注射，每愈”痛风。根据关节疼痛的程度和受累关节的数量决定天1次连用3d），或canakinumab150mg，皮下注射。目急性痛风性关节炎治疗药物的选择。轻或中度疼痛，累前该2种生物制剂还没有痛风适应证。指南建议，禁食及1个或少数几个小关节、1或2个大关节，建议单用患者，如果是1耀2个关节受累，选择关节腔内糖皮质激非甾体抗炎药（NSAIDs）、全身糖皮质激素、口服秋水素注射，剂量根据关节大小决定。
    仙碱；严重疼痛，逸4个关节累及，1耀2个大关节受累，指南建议也可以肌肉或静脉注射甲基强的松龙，建议联合治疗。
    起始剂量0.5耀2mg/kg，或者皮下注射ACTH25耀40IU。针对3类药物，指南没有优先推荐，建议医师根据开始降尿酸治疗后，急性痛风发作频率增高，首选的预患者的偏好、以前治疗的反应、合并症综合考虑药物的防复发的药物是秋水仙碱，剂量为每次0.5或0.6mg，选择。NSAIDs治疗强调足量，足疗程（直到急性痛风性每天1次，如有中重度肾功能损害或药物相互作用，剂关节炎完全缓解），伴有合并症、肝肾功能损害的患者量进一步降低。小剂量NSAIDs联合质子泵抑制剂或减少剂量。如果患者在痛风发作时没有使用秋水仙碱其他消化性溃疡抑制药也可作为一线选择。对秋水仙预防性治疗，或虽然使用秋水仙碱预防性治疗，但14d
    碱和NSAIDs不能耐受、有禁忌证或无效的患者，指南
    内没有使用负荷量的秋水仙碱治疗急性痛风性关节建议用小剂量强的松或强的松龙（10mg/d）预防痛风复炎，可0.6mg0.5mg）以）。或选择秋水仙碱治疗。负荷量为1.2mg（每片发。疗程：指南建议，（1）至少6个月；（2）体检没有痛风12h1.0mg后按照（每片0.6mg0.5mg），1h后服用0.6mg（或石的患者，在达到尿酸目标值后3个月；（3）以前有痛完全，缓每解天。1如耀2果次患者服用，使或用秋0.5mg水仙，风石的患者，体检痛风石消失，并达到尿酸目标值后6每天3次维持至痛风个月。碱预防性治疗，且14d内使用过负荷量秋水仙碱，本次（本文摘自2013-12-03“医学论坛网”）
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