促性腺激素释放激素激动剂在子宫内膜异位症合并不孕治疗中的应用
作者：孙晓莉　张炜
来源：《上海医药》2012年第21期

        摘要 促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）为治疗子宫内膜异位症（EM）的常用药物之一。GnRH-a联合手术使用可改善免疫功能、提高子宫内膜的容受性，进而提高受孕率。GnRH-a在辅助生殖技术中也有广泛的应用，除能改善EM症状外，还可用于激发卵泡的最后成熟。GnRH-a使用3～6个月后要进行反添加治疗。使用GnRH-a可能有过敏反应，但未见有对妊娠的不良反应报道。

        关键词 促性腺激素释放激素激动剂 子宫内膜异位症 不孕症

        中图分类号：R977.12； R711.71 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2012）21-0009-03

        子宫内膜异位症（EM）是指具有生长功能的子宫内膜样组织出现在子宫腔以外的其它部位，属雌激素依赖性疾病，发病率为5%～10%[1]。EM共同的组织特点是异位组织内出现子宫内膜腺体或间质和出血，主要临床表现为进行性加重的痛经、慢性盆腔痛、性交痛、月经失调和不孕。

        据报道，30%～40%的不孕妇女合并有EM，发病率为生育功能正常妇女的6～8倍[2，3]。EM引起不孕的机制尚不完全明确，大致有以下几种原因[4，5]：①改变了盆腔的微环境，从而影响到卵泡的发育和卵子的质量；②使输卵管扭曲变形，不利于卵子和受精卵的运输；③免疫功能异常，不利于精子与卵子结合、不利于受精卵着床；④影响卵巢功能，引起黄体功能不足。

        对EM合并不孕的治疗有药物治疗、手术治疗、药物和手术联合治疗，治疗目的为：①减轻疼痛；②提高妊娠率；③尽可能延长到复发时间[6]。促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）是最有效的治疗药物，现对其分子结构、作用机制、用法和不良反应作一简介。

        1 分子结构及作用机制

        天然促性腺激素释放激素（GnRH）是下丘脑肽能神经元分泌的十肽激素，会通过垂体门脉系统以70～90 min/次的脉冲方式释放，刺激垂体前叶细胞合成卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）。GnRH的结构类似物包括GnRH-a和GnRH拮抗剂（GnRH-ant）[7]。GnRH-a由去除GnRH结构末端的氨基酸并将6位上的氨基酸置换为D-氨基酸所得，这种结构变化可大大增强GnRH-a与GnRH受体的结合且减少其代谢。GnRH-a用药初期会增加LH和FSH的分泌，持续用药后则因受体耗竭而能使LH和FSH的分泌减少，抑制卵巢功能、甚至达到去势水平[8]。

        2 用法

        2.1 联合手术治疗

        GnRH-a一般多与手术联合使用，其中联合腹腔镜治疗是中到重度EM合并不孕患者的一线治疗方法[9，10]。术前使用GnRH-a治疗可减少血管化、感染和种植面积，使异位病灶萎缩，由此减少手术创伤并使手术更易、更快，从而有利于彻底清除病灶和减少术后黏连[11]。对轻到中度EM患者，术后使用GnRH-a也能获得很好的效果。Guan等[12]将102例经腹腔镜治疗的轻到中度EM患者分成两组，分别使用GnRH-a和安慰剂治疗并随访24个月。结果显示，GnRH-a组的妊娠率为78%、对照组为55%，差异有统计学意义；自然流产率无明显差异，分别为19%和13%。

        Guo等[13]在B超监测下施行卵巢巧克力囊肿穿刺并使用长效GnRH-a治疗、然后再进行体外授精-胚胎移植（IVF-ET），结果发现这种治疗方法与对照组相比具有更高的得卵率、更高的胚胎质量评分、更高的移植率和临床妊娠率。

        2.2 在人类辅助生殖技术（ART）中的应用

        EM相关不孕是体外授精（IVF）的指征之一。EM患者较输卵管因素不孕患者的受精率、胚胎种植率和妊娠率明显更低。为提高实施ART的EM合并不孕患者的临床妊娠率，常在实施IVF前治疗EM。Sallam等[14]对在实施IVF前给予GnRH-a治疗的临床随机试验进行了荟萃分析，发现临床妊娠率明显高于对照组（OR=4.28；95% CI，2.00～9.15），临床出生率亦明显高于对照组（OR=9.19；95% CI，1.08～78.22）。