护理不良事件原因分析及防护措施

一、护理不良事件定义：护理不良事件目前尚无统一的定义，国内认 为，护理不良事件是指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中，任何 可能影响病人的诊疗结果、 增加病人痛苦和负担并能引发护理纠纷事 故的事件。

二、 1、不良事件按事件的严重程度分 4 个等级

一级事件 :又称警告事件，非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程 中造成永久性功能丧失。

二级事件 :又称不良事件，在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病 本身造成的病人机体与功能损害。

三级事件 :又称未造成后果事件，虽然发生了错误事实，但未给病人 机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康 复。

四级事件 :又称隐患事件，由于及时发现错误，但未形成事实。

2、护理不良事件分级

0 级：事件在执行前被制止。

I级：事件发生并已执行，但未造成伤害。

H级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。

皿级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单 理。

W级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。

V级：永久性功能丧失。

三、发生不良事件的原因分析

1、个别护理人员责任心不强，风险意识不足，不注意细节。

2、查对制度不严格。

3、技术操作不熟练。

4、无菌概念欠缺。

5、病情观察不仔细。

6、健康宣教不到位。

7、自我保护意识及风险意识淡薄。

预防策略：

1、建立抵御不良事件的共同体。

患者：最重要问题

医生：诊疗

护士：护理、操作、宣教

2、改变护理管理理念

处理原则：

（1）对事不对人

（ 2）没有人愿意故意犯错

（3）绝大多数错误产生的根本原因是潜伏在医疗机构的组织机构与 系统过程中的患者安全隐患。

（4）先从流程及系统层面寻找问题，解决问题，预防问题，再次发

（5）重视每一件小事，透过小事预防大问题。

3、加强护理质控小组管理，加强护理质量控制检查工作。 严把护理质量关，发现问题及时记录，写出存在问题、原因分析及整 改措施，及时发现不良事件隐患，及早采取防范措施，同时对本科工 作流程和标准进行再次讨论，提出进一步改进措施。

4、加强专业理论与操作技能培训。 临床护理不良事件的发生与护士的专业理论和实践能力紧密相关， 只 有提高护理水平， 才能有效降低临床不良事件的发生率， 相应科室应 建立有效的、 可考核的培训机制， 同时规范工作流程， 制定警示标识， 便于护士掌握和了解。

5、严格执行查对制度

6、完善治疗前、中、后的护理评估，减少不良事件的发生。

7、做好健康宣教及病人心里护理

8、院科之间相互交流 院科之间相互交流，所谓“旁观者清” ，从另外一个角度发现问题， 相互交流，做好预防。

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