东莞市社会保险定点零售药店协议管理办法

（征求意见稿）

第一条【依据】 为加强和规范我市社会保险定点零售药店协议管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）以及《东莞市社会医疗保险办法》（东莞市人民政府令第*号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条【定点零售药店定义】 本办法所称的社会保险定点零售药店（以下简称“定点零售药店”），是指与本市社会保险经办机构签订医疗保险服务协议，为社会保险参保人（以下简称“参保人”）提供医药用品的本市区域内零售服务的药店。

第三条【部门职责】 市社会保险行政部门负责定点零售药店的政策制定、组织实施等工作。

第四条【部门职责】 市社会保险经办机构负责定点零售药店申请受理、条件核实、协议签订等工作,并可根据本办法及服务协议对本市定点零售药店开展监督管理、费用结算等工作。

第五条【部门职责】 市食品药品监督管理部门按职能开展对定点零售药店的管理工作，协助提供日常监督管理情况。

第六条【定点原则】 确定定点零售药店的原则：

（一）满足参保人的购药需求，为参保人提供规范便捷的服务;

（二）确保社会医疗保险用药的品种、质量和安全;

（三）动态管理，合理控制药品及其他规定用品的服务成本，提高销售药品及其他规定用品服务质量。

第七条【具备条件】 申请定点零售药店除具有食品药品监督管理等部门规定的基本资质外，还应具备以下条件：

（一）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法律、法规，有健全和完善的药品质量保证制度，严格规范药品进货渠道，能确保供药安全有效，诚信经营；

（二）持有药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书和营业执照等必需证照，并经相关管理部门年检合格；

（三）零售药店及其职工按规定在本单位参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费，配备三名及以上药学技术人员（其中执业药师不少于1名），药学技术人员已在该单位连续参保缴费6个月及以上，且在食品药品监督管理部门备案至该零售药店6个月及以上；

（四）在注册地址连续经营时间1年以上；

（五）1年内无受到食品药品监督管理部门和检察部门违法、违规处罚的情形；

（六）具有3年以上经营场所使用权或者租赁合同剩余有效期限;

（七）按照社会保险管理要求配备必要的管理人员和设备, 对药品购进、销售、库存实行信息化管理并能够按要求传送数据，具备同社会保险信息系统对接及远程监控的条件，并通过社会保险政策业务考核；

（八）国家有关部门规定的其他条件。

本条第（三）、（四）、（五）、（六）项中涉及与时间有关的条件，以受理当月起计算。

第八条【不符合条件的情形】 零售药店有下列情形之一的，不得确定为定点零售药店：

　　（一）以弄虚作假等不正当手段申请定点零售药店，自发现违规行为之日起未满3年的；

　　（二）原定点零售药店被终止或解除服务协议，自终止或解除服务协议之日起未满3年的；

　　（三）原定点零售药店停业或者关闭后未按规定向市社会保险经办机构报告，自发现之日起未满3年的；

（四）有违法违规行为，或正在接受调查处理的；

（五）社会保险行政部门规定的其他情形。

第九条【经办流程】 市社会保险经办机构按以下程序办理定点零售药店相关事项：

（一）受理申请：具备上述条件并愿意履行服务协议的零售药店，可在每年4月和10月首10个工作日内向市社会保险经办机构提交书面申请和必要的申报材料，零售药店应按要求提供真实、准确的申报材料，并对其申报材料的真实性负责，申报材料不完整的，不予受理。

（二）核实条件：市社会保险经办机构应当自受理工作结束之日起30个工作日内，对零售药店所申报的材料和违法违规情况进行核实，并对零售药店的内部管理、药学技术人员配备、数据交换、远程监控设备等信息化建设、服务能力等情况是否符合社会保险管理要求进行核实，核实不通过的，市社会保险经办机构应当书面告知申请的零售药店。

（三）社会公示：市社会保险经办机构将通过核实的名单通过社会保险官方网站等渠道向社会公示，公示期为5个工作日。

（四）签订协议：公示期内未收到举报或者收到举报但经核查不影响定点的零售药店，在10个工作日内与市社会保险经办机构自愿签订服务协议。

（五）信息公开：签订服务协议后，市社会保险经办机构向定点零售药店发放社会保险定点零售药店标牌，并将服务协议签订情况向社会公布，同时报送市社会保险行政部门。

由于零售药店方面的原因导致未在规定时限内完成以上工作的，视为自动放弃定点零售药店申请。

第十条【协议管理】 市社会保险经办机构与定点零售药店签订的服务协议应当明确双方的权利和义务，协议内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算与管理、违约处理、双方约定的其他事项等基本内容，具体内容由市社会保险经办机构根据社会保险政策、基金运行情况和监督管理等需要制定。

第十一条【遵守规定】 定点零售药店应当严格遵守以下规定，在服务协议范围内为参保人提供优质的医药用品零售服务：

（一）严格执行社会保险有关政策法规和各项管理办法及服务协议有关约定，健全管理制度，规范经营行为。

（二）所售医药用品实行明码标价、价格合理，保证质量合格，做到药品安全、有效、严格掌握用药剂量。

（三）在经营场所显要位置悬挂社会保险定点零售药店标牌。

（四）加强人员管理及社会保险政策业务培训，建立与社会保险管理、服务协议相适应的内部管理制度和社会保险管理组织，由零售药店质量负责人兼职社会保险管理人员，并做好社会保险沟通协调工作，工作人员熟悉社会保险政策法规，做好相关宣传解释工作。

（五）加强管理，确保联网结算、远程监控等社会保险业务系统正常，准确设置参数，如实上传购销存等运营相关数据，确保消费数据、结算数据及上传数据一致。原定点零售药店应在1年内按此要求完成升级改造。

（六）办理社会保险费用结算时，应认真核验参保人的社会保障卡、身份证等有效身份证明，确认其参保身份。对参保人身份有疑问的，不能办理社会医疗保险待遇核付或刷卡消费，并及时报告社会保险经办机构处理。

（七）做好费用结算管理，参保人使用医疗保险个人账户资金的，仅能用于支付药品、医疗器械（具“械字号”商品）、保健食品（具“食健字号”商品）、特殊用途化妆品（具“妆特字号”商品）、消毒用品（具“卫消字号”商品）的费用结算。

（八）做好参保人购药费用的自审工作，如实核对销售票据、社会保险结算票据及结算报表等资料，必要时须按市社会保险经办机构的要求提供审核购药费用所需的全部资料及收费账目清单。社会保险结算相关资料按规定时间保存备检。

（九）遵守国家、省和市有关定点零售药店管理的其他规定。

第十二条【限期改正】 经查实定点零售药店有下列行为之一的，应限期改正：

（一）未按服务协议要求落实相关管理措施的；

（二）未认真核实参保人身份，造成被他人冒用的；

（三）无正当理由拒绝为参保人使用个人账户资金支付药品及其他规定用品费用；

（四）使用医保个人账户支付范围外用品的；

（五）不按规定设置参数、上传信息数据或监控数据的；

（六）以本市定点零售药店名义进行任何商业性广告宣传的；

（七）未按规定为员工参加社会保险的；

（八）其他违反社会保险政策或服务协议，情节轻微的。

第十三条【暂停协议】 经查实定点零售药店有下列行为之一的，暂停服务协议3个月：

（一）不按外配处方的药品、剂量配药，或串换药品的；

（二）利用或诱导参保人利用医疗保险个人账户资金或医疗保险基金支付非医疗用品费用，或套取现金；

（三）盗用、冒用、空刷他人医疗保险个人账户资金，或盗用他人参保信息办理医疗保险待遇核付的；

（四）以欺诈、伪造证明材料、虚记费用或者采取其他非法手段骗取医疗保险基金的；

（五）用误导、欺骗等不正当手段诱导参保人购买医疗用品的，或对社会保险政策规定进行误导性、欺骗性宣传的；

（六）擅自为未签订服务协议的其他机构开展医疗保险各种待遇核付业务的；

（七）提供虚假材料，不按规定报送或隐瞒主要信息变更情况的；

（八）不配合市社会保险经办机构的日常管理、费用审核稽查、监督评价、信息化改造等监管工作，或存在拖延、回避、阻挠、拒绝等情况影响有关工作开展的；

（九）被限期改正，期满仍不符合整改要求的；

（十）有影响社会保险信息系统安全行为或存在信息安全隐患的；

（十一）违反相关规定经营药品被食品药品监督管理部门评定为失信等级的。

第十四条【终止协议】 经查实定点零售药店如有下列情形之一的，终止服务协议：

（一）未遵守本办法第十一条任两款规定的；

（二）严重违反有关政策法规或严重损害公共利益并造成恶劣影响的；

（三）在办理及变更社会保险业务中存在弄虚作假、伪造证明材料的；

（四）拒不履行社会保险部门的处理决定或整改要求的，或整改后仍不能达标的；

（五）服务协议有效期内累计两次因违规被暂停服务协议的；

（六）续签协议时，不愿意继续履行服务协议或不按服务协议条款执行的；

（七）《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》及《营业执照》等相关证照过期失效，仍继续经营的；

（八）被吊销或注销《药品经营许可证》或从事药品经营活动所必须的其他证照的；

（九）将定点零售药店承包、出租、出售给其他单位或个人经营的；

（十）定点零售药店出现被撤销、关闭或停业6个月以上等情况的;

（十一）服务协议期前两年度对参保人员开展医疗服务的年均服务数量未达到360人次的；

（十二）违反相关规定经营药品被食品药品监督管理部门评定为严重失信等级的；

（十三）为参保人提供社会保险服务时，出现责任事故并造成不良社会影响的；

（十四）违反食品药品监督管理部门相关规定，情节严重的。

第十五条【解除协议】 市社会保险经办机构和定点零售药店协商一致，可以解除服务协议，但应当提前20个工作日以上以书面形式通知对方。

第十六条【违规责任】 定点零售药店违反服务协议的，应承担协议约定的违约责任。违规行为涉及的费用，医疗保险基金不予支付，已支付的违规费用由市社会保险经办机构予以全额追回。存在违法行为的，按规定给予行政处理或移送司法机关处理。

第十七条【信息变更】 定点零售药店涉及名称、法定代表人（负责人）、经营地址、经营范围、药学技术人员等主要信息变更的，应在主管部门批准变更后，1个月内持相关资料到市社会保险经办机构办理相关变更手续；超过1个月未到市社会保险经办机构办理变更手续的，自发现之日起停止其医疗费用结算业务，暂停服务协议，并责令限期整改；逾期不改正或超过6个月未到市社会保险经办机构办理变更手续的，终止服务协议。

办理变更手续后符合定点零售药店确定条件的，可继续履行服务协议；不符合条件、协议有效期内非政策原因变更法定代表人及企业负责人中任一项或重发《药品经营许可证》 的，终止服务协议。

第十八条【停业（歇业）管理】 定点零售药店需要停业（歇业）1个月以上的，应当及时向市社会保险经办机构报告，停业（歇业）期间暂停服务协议。

第十九条【暂停服务管理】 定点零售药店因违反社会保险规定而被暂停服务协议的，可按规定在暂停期满前向市社会保险经办机构提交恢复申请书、违规整改情况报告及改进措施报告。经市社会保险经办机构验收合格的如期恢复服务协议。逾期不提出恢复申请的，由市社会保险经办机构终止服务协议。

第二十条【变动情况公布】 市社会保险经办机构应当将定点零售药店服务协议变更情况及时向社会公布，同时报送市社会保险行政部门。

第二十一条【监督管理】 市社会保险经办机构要加强对定点零售药店社会保险服务情况的日常监管对发现违规违法行为的，给予相应处理；定点零售药店须积极配合，并提供费用审核、检查监督等相关资料和信息数据。

第二十二条【评定标准】 市社会保险行政部门根据社会保险有关规定，会同市食品药品监督管理部门对定点零售药店服务和管理情况制定定点零售药店综合评价标准（具体见附件：东莞市社会保险定点零售药店综合评价标准）（详见附件:**）。市社会保险经办机构联合市食品药品监督管理部门对定点零售药店执行社会保险有关规定的情况开展年度综合评价工作，并可根据年度实际工作重点，适当调整评定内容和标准。

年度内暂停或解除协议的定点零售药店，仍参加当年度综合评价工作。终止服务协议的定点零售药店当年度评价结果为零分。

年度综合评价零分或服务协议有效期内累计两次年度综合评价低于700分或以下的，终止服务协议。

第二十三条【社会公布】 市社会保险经办机构应当将定点零售药店服务协议签订情况及时向社会公布，同时报送市社会保险行政部门。

第二十四条【账目清理】 终止服务协议或解除服务协议的定点零售药店，须按规定时间完成社会保险各项账目清理。

第二十五条【药事纠纷】 对参保人在定点零售药店购药时所发生的药事纠纷，按国家有关药事管理规定执行。

第二十六条【定点标牌】 社会保险定点零售药店标牌由市社会保险经办机构统一制作、管理。签订服务协议后，由市社会保险经办机构向定点零售药店颁发。定点零售药店应妥善保管、维护，不得复制、伪造、转让或损毁，遗失或意外损毁应及时向市社会保险经办机构报告予以更换。

终止服务协议或解除服务协议的定点零售药店，应当自被终止或解除服务协议后的10个工作日内，将定点零售药店标牌交回市社会保险经办机构处理。

第二十七条【解释部门】 本办法由市社会保障局负责解释。

第二十八条【经办规程制定】 市社会保险经办机构可根据本办法制定具体经办规程。

第二十九条【实施时间】 本办法自2018年10月1日起实施，有效期至2022年12月31日。《关于印发〈东莞市社会保障局东莞市食品药品监督管理局社会保险定点零售药店管理办法〉的通知》（东社保〔2014〕5号）、《关于部分调整东莞市社会保险定点零售药店资格审查条件的通知》（东社保函〔2014〕297号）及《关于东莞市社会保险定点零售药店管理工作的补充意见》（东社保〔2015〕55号）、《关于完善社会保险定点零售药店综合评价工作的通知》（东社保〔2016〕67号）同时废止。