基本

情

况

姓名

性别

出生年月

贴

近

期

彩

色

相 片

民族

身份证号

联系电话

家庭地址

邮政编码

就读高中

学校名称

高中学号

家庭人口总数

家庭人均月收入

家庭电话

主

要

家

庭

成

员

姓名

关系

年龄

职业

姓名

关系

年龄

职业

家

庭

致

贫

原

因

家里主要收入来源靠父母在家务农，爷爷有糖尿病，属于重度的糖尿病，现在医药治疗，每天都要向医院交纳医疗费用，哥哥也因没有经济条件支付学费已辍学在家帮忙，我在高中的生活费、学费都是向亲戚好友借来的，现在家里已无法支付我大学的一切费用。

学生家长签名 学生签名 年 月 日

帮

扶

单

位

意

见

被帮扶家庭的基本情况：

预定帮扶时间：从20 年 月起至20 年 月止。

预定帮扶的项目： 预定帮扶的资金： 人民币 元。

帮扶责任人签名 帮扶责任单位签章 年 月 日

村

委

会

意

见

村委会主任签名： 村委会签章： 年 月 日

乡

(镇)

扶

贫

办

意

见

经办人签名： 扶贫办签章

年 月 日

县

(市)

(区)

扶

贫

办

意

见

经办人签名： 扶贫办签章

年 月 日