四维超声检查知情同意书

1. 超声是一种影像学，不同于病理学检查。存在各种局限性，不能达到100%的检查效果，存在一定的假阳性与假阴性。由于受超声伪像、分辨力、被检者各种因素(如母体腹壁较厚、瘢痕子宫等)以及胎儿本身因素(如体位、胎动、骨骼声影及羊水等)的影响，许多器官或部位当时可能无法显示或显示不清，所以即便是经验很丰富的超声医生用最先进的仪器，也不可能诊断所有的畸形。

2. 胎儿畸形的形成是一个动态发展过程，没有发展到一定程度，超声检查是不能显示的。由于胎儿的生理特点，有些先天性疾病在出生后才逐渐显露出来。某些肢体畸形、手指、脚趾及耳朵畸形、单纯腭裂、I度唇裂等表面异常、尿道下裂产前超声不能诊断。

3. 产科超声检查有4种：一般检查、常规检查、系统检查和针对性检查；每一种检查的对象、内容、目的、详细程度、检查时间、检查费用及所用仪器都是不同的；请根据您的实际情况选择适当的检查。我们建议您在妊娠22-28周选择一次胎儿系统超声检查。

4. 目前经产前常规超声检查可能发现的严重畸形是：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重的胸腹壁缺损并内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不全（《产科超声检查指南》—中华医学会超声医学分会）。

5. 胎儿心脏检查：胎儿四腔心未见异常，只能排除50%-80%胎儿先心，如需检查胎儿心脏先天性疾病情况及指定局部排畸，建议另行胎儿超声心动图检查及上级医院III级产前筛查。

6. 四维超声检查：主要是观察体表图像，而且需要胎儿观察部位暴露良好，需要显像的部位要有足够的羊水陪衬；单纯的四维超声不能评价胎儿的结构和发育情况，所以请您慎重选择，我们建议四维超声检查与胎儿系统超声检查同时进行最为适合。

7. 尽管以上说明有很多的不确定性，但我们会尽力为您做好检查，经过常规的超声检查，绝大多数畸形还是可以检查出来。

8. 胎儿四维彩超不能代替化验检查，如听力、视力、智力、染色体异常等众多畸形，四维超声是无法检查和确定的。

9. 以上各条需要您的充分理解并知情同意，我们方可进行检查。

告知医师签字： 受检者签字：

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