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职业健康体检表
No姓名身份证号码单位单位地址单位电话工号编号填表日期体检类别:上岗前?在岗期间?离岗时?疾病预防控制中心姓名:性别年龄婚姻状况总工龄接害工龄毒害种类和名称:受检人签名:用人单位签章:年月日年月日一、职业史(由受检者本人填写起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施„„„„„„„„„„„„„„„„„„以上部分用人单位填写„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„二、既往史三、急慢性职业病史:病名:诊断单位及时间:愈否:经期四、月经史:(初潮——停经年龄:(体检时是否经期:是、否周期
五、生育史:现有子女人,流产次,早产次,死产次,异常胎次六、烟酒史:不吸烟、偶吸烟、经常吸/天,共年;不饮酒、偶饮酒、经常饮ml/日、共年七、其他:八、症状:头痛头(晕昏眩晕失眠嗜睡多梦记忆力减退易激动疲乏无力低热盗汗多汗全身酸痛性欲减退视物模糊视力下降眼痛羞明流泪嗅觉减退鼻干鼻堵鼻流血流涕耳鸣耳聋口渴流涎牙痛牙齿松动刷牙出血口腔异味口腔溃疡咽痛气短胸闷胸痛咳嗽咳痰咯血哮喘心悸心前区不适食欲减退消瘦恶心呕吐腹胀腹痛肝区痛腹泻便秘尿频尿急尿血皮上出血