2015健康促进医院基本要求

健康促进医院基本要求（试行） 一、基本要求 （一）符合无烟卫生计生机构标准, 成为无烟医院，未达标者不能成为健康促进医院。

（二）承诺持续(不少于两年)开展健康促进医院创建工作。

（三）成立由院领导牵头负责的健康促进医院工作领导小组，明确责任部门，指定至少 1 名健康促进专职人员组织与协调院内外的健康促进活动。

（四）每年制订年度工作计划，明确工作目标与实施方案。

（五）根据工作计划，常年开展健康教育与健康促进活动。

（六）每年进行 1 次工作自评，提出改进建议并加以落实，并将自评结果上报当地健康教育专业机构。

（七）记录、整理、提交将健康促进融入医院管理政策、改进医疗服务模式、健康促进干预效果及患者满意度方面的有效证据与典型经验、工作方法与模式。

二、工作领域 健康促进医院是将健康促进理念、策略在医院组织发展及医疗服务过程之中的实际应用。

按照世界卫生组织《渥太华宪章》，健康促进医院主要包括以下 5个工作领域：

（一）制定健康政策。

医院需建立以患者和健康为中心的管理政策，将健康促进理念融入医院的机构发展规划和各项规章制度。

（二）创造支持性环境。

医院需创建有益于员工、患者及家属的健康与安全的工作与诊疗环境。

（三）强化社区行动。

医院需要动员与联合院内外有关部门与机构共同促进患者及社区居民的健康。

（四）发展个人技能。

医院需通过开展健康教育提升患者、家属及员工的个人健康技能、健康决策能力和自我健康管理水平。

（五）调整医疗卫生服务方向。

医院需建立以患者为中心、以预防为主、以健康为导向的医疗服务系统。

三、工作任务 （一）将健康促进融入医院管理政策。

医院将健康教育与健康促进融入医院的发展战略、服务理念、规章制度、工作流程、操作标准、绩效考核内容，制定与完善有益于为患者、患者家属、社区居民以及医护人员自身提供健康促进服务的规章制度。

（二）建立与完善健康促进组织管理体系。

医院应成立健康促进领导小组，配备专职健康促进工作人员，建立与完善院内外开展健康教育服务的组织网络，制定健康促进工作计划，落实健康促进工作经费与设施。

（三）开展员工能力建设培训与动员。

医院定期开展健康促进医院工作的组织动员及医护人员健康教育技能培训，提高员工开展健康促进工作的积极性与技能水平。

（四）建设安全、和谐、健康的诊疗环境。

1. 物质环境。

建设安全、适宜的诊疗和就医环境，建筑、设备与设施、卫生、食品和饮水、垃圾分类与无害化处理等符合国家标准。

2．人文与宣传环境。

宣传、倡导与履行文明、礼貌、温馨、关爱的医疗行为规范，营造良好的医患关系；在院内环境和候诊区域，利用橱窗、内部电视/视频、宣传手册、电子显示屏和网络等形式，在不影响正常诊疗秩序、患者就医和住院治疗的情况下，开展健康保健和疾病防治知识传播。

（五）提高患者、家属和社区居民及医护人员健康促进的知识与技能。

1. 院内患者健康教育。

在患者接诊、入院、出院、随访等诊疗过程中，结合患者所患疾病，通过评估与咨询，提供个性化的、易于理解的、适宜的疾病影响因素与健康指导信息，向患者及家属传授疾病预防、治疗、康复、保健和健康生活方式知识和技能，并确保病人出院后健康促进服务能延伸到社区其他机构或组织。

2. 社区健康促进与合作。

医院定期组织向社会开放的健康课堂和专题健康讲座；通过大众传媒对公众开展健康知识和技能传播；积极开展与社区其他机构的合作，拓展健康促进活动。

3. 医护人员健康促进。

医院定期组织由医护人员参加的自我保健、生活方式倡导、心理调适和健康管理等方面的健康促进活动。

（六）特色健康教育与健康促进活动。

医院根据自身专业优势、工作特点、现代新媒体技术，针对孕产妇、儿童、老年人、流动人口、企业员工等特定人群开展创新型或特色的健康促进与健康管理服务。

（七）无烟医院建设。

按照无烟卫生计生机构标准和评分标准，严格执行无烟医院规章制度，医院室内场所全面无烟，建立首诊询问吸烟史制度，开展面向病人、家属及医务人员的控烟与劝阻、戒烟教育及戒烟服务；医务人员应掌握并提供简短戒烟服务，带头不吸烟，做控烟表率。

健康促进医院评价指标体系（2019 版） 使用说明：

本考核指标依据《健康促进医院基本要求》编制，包括创建步骤、创建内容、活动细则及考评方法等。

考核指标分为Ａ和Ｂ两类。

A选项为所有创建医院必须开展的活动，B选项根据各医院情况有选择开展，A和B总分各为 100 分，考评时分类记分，供各省(区、市)制定 2019 年健康促进医院工作要求及考核办法参考使用。

各省（区、市）可以参照本表对健康促进医院工作进行考评，健康促进医院也可以参照工作步骤与活动细则开展活动，并开展自评工作。

步骤 活动内容 选项 活动细则 考评方法 得分 . 1. 组 织管理 1. 1 成立医院健康促进领导小组 组 织管理 1. 1 成立医院健康促进领导小组 A （ 4分） 1.医院管理层每年组织一次讨论/动员会，参与成员包含医院行政部门成员与主管，明确创建健康促进医院的意义与目标。

2. 正式成立 医院健康促进领导小组 , 负责院内外健康教育与健康促进工作的全面管理。

3. 明确领导小组的组成、责任与分工：

由院级领导担任组长，各科室负责人参与，人员构成合理, 分工明确。

4. 建立定期汇报、协调与沟通机制 ：

有例会制度，一年不少于 2次, 以及时总结工作经验、发现问题，保证健康促进工作的实施和正常运行。

查资料。

缺少１项扣 1分，每项资料不全扣 0. 5分。

1. 2 建立组织网络 1. 2 建立组织网络 A （ 4分） 1. 配备专职健康促进专职人员，负责全院健康教育与健康促进工作的业务技术指导、组织、协调和管理。

2. 分科室指定专/兼职健康教育管理员，明确责任与分工负责开展健康促进工作。

*专职人员指具备大专以上学历，公共卫生与管理、医学或传播学专业，从事健康教育工作不少于 2年及以上。

查资料，看现场。

无专职人员扣 2 分，少于 2 人扣1 分，专职人员经验或背景不足扣 1 分，１个科室无专/兼职人员扣 0. 2分。

B （ 8分） 3. 医院建立具有独立管理职能的健康促进/健康教育科（室、中心）或办公室( 独立的职能部门或设在综合部门下的独立科室) （适用二、三级医院）。

查文件看现场，未建立不得分。

1. 3 制定计划与目标 1. 3 制定计划与目标 A （ 4分） 1. 制定健康促进医院工作年度计划, 步骤如下: ①问题评估( 参见自评表)：

评估本院病患、职工健康教育与健康促进现状，确定亟待解决的问题，界定患者、员工与小区主要健康问题，并提出可行的解决方案。

②明确工作目标、任务/活动、科室职责与任务分解、时间进度与考核管理要求等，做到每项活动目标明确、责任到位、检查考核要求明确。

③征求实施部门意见并报领导小组批准执行。

2. 将健康促进纳入医院发展规划、目标与服务理念和宗旨。

查资料。

工作计划一项要素不合格扣 1分； 医院规划中无体现健康促进或无健康促进规划扣 1分，规划不具体扣 0. 5分。

步骤 活动内容 选项 活动细则 考评方法 得分 B （ 8分） 3. 医院明确健康促进服务是整体医疗服务的重要组成部分，将健康促进服务指标纳入整体医疗质量改善管理目标，确定服务内容、流程及考评办法。

查资料。

无健促管理指标不得分，缺服务内容、流程或考评办法 1 项扣 0. 5分。

1. 4 落实经费与设施 1. 4 落实经费与设施 A （ 4分） 1. 医院应提供开展健康促进活动所必备的场所、设施、设备、经费。

2. 设立健康教育室或宣传基地(具体场所要求各地自行制定)。

查资料，看现场。

场所、设施、设备、经费一项不符合需要扣 1 分，无阵地扣 2分。

B （ 8分） 3. 有专项健康教育经费（三级医院不低于 15 万元/年；城区二级医院不低于 10万元/年；边远县二级医院不低于 5万元/年； 城区一级医院不低于 3万元/年；边远县一级医院不低于 0. 5万元/年。

) 注：

西部欠发达地区与东部发达地区每年健康教育经费额度可适当做出调整，此经费标准不做统一要求。

查资料。

无经费不得分，经费不能满足工作需要按比例扣分。

1. 5 建立规章制度 1. 5 建立规章制度 A （ 4分） 1. 建立与完善医护人员( 包括新入职人员) 定期接受健康促进与医患沟通等方面继续医学教育、培训的制度。

2. 建立支持并鼓励医护人员开展院内和院外健康教育工作的规章制度。

查资料，看现场。

无一项制度扣 2 分，发现一处一项制度执行不到位扣 0. 5分。

B （ 8分） 3. 建立或完善保证患者就医环境和医护人员执业环境安全、卫生、保证患者和医护人员的权利、文化与价值观得到尊重的有关规章制度。

4. 建立与完善医护人员定期体检、接受疾病防治服务、激励采纳健康生活方式的政策。

5. 建立或完善各功能科室、门诊、住院、出院健康教育制度、流程、操作程序。

查资料，看现场。

无 1 项制度扣 1 分，发现一处一项制度执行不到位扣 0. 5分。

1. 6 培训与动员 1. 6 培训与动员 A （ 4分） 1. 创建之初应召开一次全员动员会议，让大家知晓创建意义、转变理念、提高认识、明确责任、存在问题与改进目标。

2. 定期开展医护人员培训：

内容包含职业道德素养、人文关怀、健康教育与健康促进、生活方式指导、健康咨询等方面, 形式可结合继续教育、以会带培等多种形式，一年不少于 1次。

查资料，现场询问/测试。

无动员会或定期培训不得分，随机调查 10名医护人员，掌握率不达标酌情扣分。

2、建设安全、和谐、有益健康的诊疗环境 2. 1 物质环境 2、建设安全、和谐、有益健康的诊疗环境 2. 1 物质环境 A （ 4分） 1. 诊疗与就医环境（如建筑、设备、设施、卫生、照明、通风、采暖、绿化等）符合国家有关规定、标准和要求（包含环境、健康与安全的要求）。

2. 医院导医标识清晰，方便患者找到地方。

3. 厕所干净卫生。

4. 提供满足医护人员休息、健身、娱乐需要的设施和设备。

看现场。

一项不达标扣 1分。

步骤 活动内容 选项 活动细则 考评方法 得分 B （ 8分） 1. 有营养配餐室或食品销售处, 为医护人员和患者提供安全的食品和饮水。

2. 院内生活垃圾和医疗废物分类收集，医疗废物标识清晰，收集、放置和转运合理，符合院感规定。

3. 环境设施应该满足残疾人群、老年人群和其他特殊人群的需求：

如无障碍设施、老年人优先窗口等。

查资料，看现场。

一项不达标扣 1分。

2. 2 人 文与 宣 传 环境 2. 2 人 文与 宣 传 环境 A （ 3分） 1. 医务人员对待病人和蔼和亲，使用文明礼貌用语。

2. 大厅设有咨询台，服务态度良好。

3. 咨询台、候诊处有健康传播资料发放架、宣传专栏、大型电子显示屏或电子视频播放等, 内容定期更新。

查资料，看现场，观察不少于 3 个科室 6 名医生接诊过程是否微笑及使用礼貌用语，发现一处不达标扣 1分。

3、提高患者、家属和社区居民及医护人员知识与技能。

3、提高患者、家属和社区居民及医护人员知识与技能。

3. 1 院内患者 健 康 促进 3. 1 院内患者 健 康 促进 A（ 35分） 1. 评估患者吸烟、饮酒、营养、心理等主要生活方式与危险因素，及病人的文化风俗习惯(如教育、语言、饮食习惯)。

2. 医生根据患者的不同患病状况明确告知患者的致病原因与高危因素。

3. 为患者提供改进健康、促进疾病康复的建议(通过健康处方、折页、小册子、短信等)。

4. 患者出院时，给予患者（或家属）易于理解的出院健康促进指导说明或建议。

查资料，看现场，发现未开展一项服务扣 10分；随机询问 10 名患者是否提供这三项服务，发现未向一位患者提供一项服务扣1分。

B（ 15分） 1. 患者出院后，继续通过患者随访或组织患者俱乐部与病友会、与其他保健机构合作等方式提供健康促进服务和康复指导(适用于部分专科医院或二级以上医院特定疾病或有康复需求的患者，以及社区医院的慢病患者健康管理项目)。

2. 患者出院后，将患者转介到基层医疗单位或社区患者支持组织，确保病人在出院后健康促进项目或服务的延续与继续实施( 适用于一、二级医院)。

看现场，发现未开展一项服务扣 2分；随机询问 10名患者是否提供相应服务，发现未向一位患者提供一项服务扣 0. 5分。

3. 2 社区健康 促 进 与合作 3. 2 社区健康 促 进 与合作 A（4分）1. 医院定期组织向社会开放的健康课堂和专题健康讲座（二级以上医院每年不少于 6次，一级医院不少于 12次）。

查资料。

一项不达标扣 4分，资料不全酌情扣分。

B （ 15分） 1. 通过当地广播、电视、报纸、社交媒体与网站对公众开展健康倡导与知识传播（每年不少于 6次）。

2. 合作或支持社区其他机构开展健康教育、咨询、健康倡导活动（每年不少于 6次）。

查资料。

一项不达标扣 3分，资料不全酌情扣分。

步骤 活动内容 选项 活动细则 考评方法 得分 3. 3 医护人员 健 康 促进 3. 3 医护人员 健 康 促进 Ａ （ 5分） 1. 医院每年对全体员工进行定期体检及健康评估, 建立健康档案, 针对职工中存在的主要健康问题及高危因素开展有针对性的干预活动（告知高危因素、提供指导建议）。

查资料，一项未开展扣 5分；随机询问 10名医护人员，发现 1 人未告知及指导扣 1 分。

资料不全酌情扣分。

4、开展特色活动 4、开展特色活动 B（ 30分） 至少开展一项特色健康教育和健康促进活动，如组织 患者沙龙活动 、建立中医 治未病 中心、 健康生活方式管理中心 、患者联盟、远程教育咨询等。

查资料，看现场。

特色活动 1项得分 5分，最多记35分。

5、无烟医院建设 5、无烟医院建设 A(15分) 参照无烟卫生计生机构标准和评分标准进行评分，建议在创建试点医院之初就进行考核，达到无烟医院评分标准(〉=80分)再纳入创建单位；创建过程中评估此项未达标(=80分)则视为创建工作不达标，一票否决。

80 分以上得分按 100－实际得分 记分。

6、考核评估 6. 1、工作评估 6、考核评估 6. 1、工作评估 A （ 2分） 1. 医院每年对全院健康促进工作进行自评及年度总结工作，发现问题，查找不足，提出改进意见。

2. 医院例行性的记录、收集、存档医院健康促进活动、评估资料(非病案形式保存)，并提供给相关人员做评估使用。

查资料。

发现一项未开展扣 2 分，资料不全酌情扣分。

6. 2、群众满意度评估 6. 2、群众满意度评估 A （ 3分） 对于提供给病人的健康教育活动做满意度评估，并将评估结果纳入质量管理系统中（如：

调查、专题小组访谈、问卷调查等各种评估方法）。

注：

附录中提供了一份 病人健康教育效果调查样表 供参考。

查资料，无评估扣 2 分，未纳入质量管理扣 2分。

6. 3 医务人员基本医疗素养 6. 3 医务人员基本医疗素养 A （ 5分） 经过创建活动，全院医务人员基本医疗素养在基线调查的基础上提高20%。

根据基线调查和终末评估调查数据分析。

附：

患者健康教育效果调查样表 ( 仅供参考，各地可根据工作需要进行修改与调整 ) 尊敬的患者您好：

感谢您信任并选择本院就诊。

为了使您通过就诊了解更多的疾病、养成健康的生活方式、掌握预防疾病的基本方法，我们将对您的本次就诊的效果展开问卷调查，以利于我们更好更有针对的开展工作，确保您就诊的最佳效果。

请您认真阅读内容并在相应的栏目内打上（） 。

性别：

＿＿＿＿ 年龄：

＿＿＿＿ 职业：

＿＿＿＿ 内容 是否做 满意度评价 做 未做 非常满意 一般 不满意 1． 医生给您解释您过您所患疾病的致病原因了吗，你满意吗？ 2．医生对您介绍了您的疾病的治疗方法吗，你满意吗？ 3．医生讲解了您应该注意的日常生活与行为注意事项吗？您满意吗？ 4．医生对您解释了您饮食注意内容了吗？您满意吗？ 5．医生问您吸烟情况并劝您戒烟吗？您满意吗？ 6．医生对您介绍了您应该怎样运动保健吗？您满意吗？ 7．医生对您介绍了您怎样保持健康心态吗？您满意吗？ 8．医生/护士给开健康教育处方或发给您健康教育材料了吗？你满意吗？ 9．您对本次就诊/住院医生、护士的服务态度满意吗？ 感谢您的参与和配合! 医院 无烟卫生计生机构标准 一、成立控烟领导组织，将无烟机构建设纳入本机构发展规划 （一）本机构有控烟领导小组，职责明确。

（二）各部门有专人负责控烟工作，职责明确。

（三）将控烟工作纳入本机构的工作计划（包括资金保障）。

（四）本机构领导班子成员带头不吸烟，吸烟成员带头戒烟。

二、 建立健全控烟考评奖惩制度 （一）本机构有控烟考评奖惩制度。

（二）有控烟考评奖惩标准。

（三）有控烟考评奖惩记录。

三、 所属区域有明显的禁烟标识，室内完全禁烟 （一）本机构所有建筑物的入口处有清晰明显的禁止吸烟提示。

（二）机构所属管辖区域的等候厅、会议室、厕所、走廊、电梯、楼梯等区域内有明显的禁烟标识。

（三）机构室内场所无人吸烟、无烟味、无烟蒂，达到完全禁烟。

严禁工作人员穿工作服在任何场所吸烟。

（四）合理设置室外吸烟区（远离密集人群和必经通道）。

四、设有控烟监督员和巡查员 （一）机构内设有控烟监督员和巡查员。

（二）对控烟监督员和巡查员进行相关培训，并有培训记录有定期监督、巡查记录。

五、开展多种形式的控烟宣传和教育 （一）有一定数量和种类的控烟宣传材料。

（二）有大众控烟宣传活动。

六、明确规定全体职工负有劝阻吸烟的责任和义务 （一）有对职工进行控烟知识培训（包括劝阻技巧等），并有培训等记录。

（二）有劝阻工作相关制度。

（三）工作人员发现吸烟者及时劝阻。

七、鼓励和帮助吸烟职工戒烟 （一）掌握机构所有员工吸烟情况。

（二）对员工提供戒烟帮助。

八、所属区域内禁止销售烟草制品 机构内无烟草广告，商店、小卖部、食堂不出售烟草制品。

九、医务人员掌握控烟知识、方法和技巧，对吸烟者至少提供简短的劝阻和戒烟指导 （一）医护人员要了解吸烟的危害和戒烟的益处，相关科室的医生要掌握戒烟方法和技巧。

（二）医生对门诊、住院病人需询问吸烟史，对其中的吸烟者进行简短戒烟干预并有记录。

十、医疗机构在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话 设有戒烟门诊或在相应科室设戒烟医生，并有工作记录。

无烟卫生计生机构评分标准 评估标准 分值一、成立控烟领导组织，将无烟机构建设纳入本机构发展规划 10分 （一）本机构有控烟领导小组，职责明确（2分） 2 （二）各部门有专人负责控烟工作，职责明确（2分） 2 （三）将控烟工作纳入本机构的工作计划（包括资金保障）（3分） 3 （四）本机构领导班子成员不吸烟（3分，有 1位成员吸烟扣 1分） 3 二、建立健全控烟考评奖惩制度 4分 （一）本机构有控烟考评奖惩制度（1分） 1 （二）有控烟考评奖惩标准（1分） 1 （三）有控烟考评奖惩记录（2分） 2 三、所属区域有明显的禁烟标识，室内完全禁烟 40 分 （一）本机构所有建筑物的入口处有清晰明显的禁止吸烟提示（5分） 5 （二）本机构所属管辖区域的等候厅、会议室、厕所、走廊、电梯、楼梯等区域内有明显的禁烟标识（10分，缺 1处扣 2分） 10 （三）本机构室内场所完全禁止吸烟（21分，每发现 1个烟头扣 1分，发现吸烟者 1 次扣 2 分。

每发现 1 个工作人员在室内吸烟扣 5 分，若为医务人员穿工作服吸烟，扣 21分） 21 （四）正确设置室外吸烟区（尽量远离密集人群和必经通道）（2分），有明显的引导标识（2分） 4 四、设有控烟监督员和巡查员 8分 （一）机构内设有控烟监督员和巡查员（2分） 2 （二）对控烟监督员和巡查员进行相关培训，并有培训记录（2分），有定期监督、巡查记录（4分） 6 五、开展多种形式的控烟宣传和教育 8分 （一）有一定数量和种类的控烟宣传材料（4分，如院内电视、展板、宣传栏、海报、折页、标语等，至少 2种，少 1种扣 2分） 4 评估标准 分值（二）有大众控烟宣传活动（4分，如讲座、咨询活动等，至少 2次，少 1次扣 2分） 4 六、明确规定全体职工负有劝阻吸烟的责任和义务 8 分 （一）有对职工进行控烟知识培训（包括劝阻技巧等），并有培训等记录（2分） 2 （二）有劝阻工作相关制度（2分） 2 （三）工作人员发现吸烟者及时劝阻（4 分，有工作人员在场的吸烟行为未被劝阻，扣 4分） 4 七、鼓励和帮助吸烟职工戒烟 5 分 （一）掌握机构所有员工吸烟情况（2分） 2 （二）对员工提供戒烟帮助（3分） 3 八、所属区域内禁止销售烟草制品 5分 医疗卫生机构内无烟草广告，商店、小卖部不出售烟草制品（5 分，发现任何 1种，扣 5分） 5 九、医务人员掌握控烟知识、方法和技巧，对吸烟者至少提供简短的劝阻和戒烟指导 九、医务人员掌握控烟知识、方法和技巧，对吸烟者至少提供简短的劝阻和戒烟指导 8分 （一）医护人员了解吸烟的危害和戒烟的益处（2分） 2 （二）相关科室的医生掌握戒烟方法和技巧（2分） 2 （三）医生询问门诊、住院病人的吸烟史，对其中的吸烟者进行简短戒烟干预并有记录（4分） 4 十、医疗机构在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话 4 分 设有戒烟门诊或在相应科室设戒烟医生（2分），并有工作记录（2分） 4 总分 100评分说明：

1. 无烟医疗卫生机构评分表总分为 100分，达标标准为 80分。

2. 公共卫生机构和卫生行政部门不对第九项和第十项进行评估，总分 88分，达标标准为 70分。

3. 第一至八项标准中有 1项为 0分，即视为不达标。