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工伤保险供养亲属申领抚恤金证明事项承诺制告知书

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工伤保险供养亲属申领抚恤金证明事项承诺制
告知书

一、办理事项：工伤保险供养亲属申领抚恤金。
二、根据《青海省实施<工伤保险条例>办法》的规定，办事对象申领抚恤金时，需提供“乡镇人民政府、街道办事处出具的无生活来源证明”。如办事对象不能提供上述相关证明，可采取书面告知承诺方式。
三、办事对象办理抚恤金申领时，签署《工伤保险供养亲属申领抚恤金证明事项承诺制承诺书》（以下简称《承诺书》）。不具备民事行为能力或书写能力的办事对象，经社会保险经办机构同意后，可由其法定监护人代为承诺。
四、办事对象签署《承诺书》后，社会保险经办机构依据其作出的承诺办理相关业务，并通过部门内、部门间核查等方式对承诺内容进行核实，对于无法核实的内容，可以要求办事对象提交必要的相关证明。
五、办事对象有较严重的不良信用记录或曾作出虚假承诺的，不适用告知承诺制。
六、办事对象有故意隐瞒真实情况、提供虚假承诺或者以其他不正当手段取得相应证明材料等严重违纪违规行为的，依法依规进行处理，纳入社会保险领域严重失信人名单，由相关部门实施联合惩戒。失信人员信息视情况向社会公布，涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

工伤保险供养亲属申领抚恤金证明事项承诺制
承诺书
申请人：
证件类型：证件号码：

1.（填写姓名）为（单位）参保人（填写姓名）的（配偶；子女；父母；祖父母；外祖父母；孙子女；外孙子女；兄弟姐妹），参保人已于年月日工亡，该工亡参保人身份证号为。
2.本人目前依靠该工亡参保人（填写姓名）生前提供主要生活来源。
3.本人没有享受城镇职工养老保险待遇。

本人已认真阅读《工伤保险供养亲属申领抚恤金证明事项承诺制告知书》及相关规定，对工伤保险供养亲属申领抚恤金的证明义务和办理条件已充分知晓。在此本人郑重承诺，填报和提交的所有信息均真实、准确、完整、有效，并授权同意经办机构通过其他部门、机构、企业查询与承诺相关的个人信息，用于核实承诺内容的真实性。同时，知悉本人如作出不实承诺，将被列入社会保险领域严重失信人名单，相关失信信息将在“信用中国”、人社门户网站等媒介公示，并接受由相关部门实施包括限制乘坐飞机、乘坐高等级列车和席次、获得贷款授信，通报批评，公开谴责等在内的跨部门联合惩戒，涉及犯罪的移交司法机关处理。

承诺人：
证件类型：证件号码：
与申请人关系：本人/法定监护人（勾选）
□本人□法定监护人（关系：）承诺日期：年月日
社保经办机构（签章）：经办人：

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