职 务

主 任

副主任

委 员

女委员

候选人

姓 名

说 明

1、主任应选1人，副主任应选1人，委员应选1人，女委员应选1人。

2、每一职务提名不得超过应选人数，否则提名无效。

3、不得提名同一人担任两种（含两种）以上职务，否则无效。

4、提名人中至少应有一名女性。

5、无法辨认或乱写乱画的提名票无效。

6、无公章的提名票无效。

村村民选举委员会（盖章）

2011年10月 日

职 务

主 任

副主任

委 员

女委员

候选人姓 名

另选他人

另选他人

另选他人

另选他人

符号

说明：

1、应选主任1名、副主任1名、委员1名、女委员1名、等于或少于应选名额的选票有效；多余应选名额的选票无效。

2、同意的，请在候选人姓名下方符号栏内画“O”；不同意的画“X”或不画；另选其他人的，请在姓名空格栏内写上另选人的姓名，并在其姓名下方符号栏内画“O”。

3、对每一个候选人，只能同意一种职务。

4、任何符号不画的，为弃权票，乱写乱画的无法辨认的选票无效。

村村民选举委员会（公章）

2011年10月 日