护理文书书写规范要求

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护理文书是病历资料的组成部分，书 写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。根据两个《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、患者护理记录。

体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、1、患者入院时应在体温单上记录入院时间及生命征和体重、身高。要求如下：

1、患者入院时应在体温单上记录入院时间及生命征和体重、身高（这点现在新的护理系统不需要记录，只要在入院评估单上填写好，系统自动更新在体温单上）。

2、入院前三天要测两次体温：06:00和14:00。

3、高热、术前一天要测四次体温，发热病人体温要测至正常三天后方可一日一次，发热体温界限为T≥37.5℃（包括小儿）。

4、术后3天二级的患者每天都应测四次体温，危重及一级的患者一天六次。

5、有监测血压BID的都应记录在体温单的血压栏内。

6、有引流管的患者都要记录引流液的量，都记在前一天。引流管的种类应规范书写。

7、皮试结果也要记录，药物剂量可不记，如遇到皮试同种药物两种剂量时要记录剂量。

8、术后当天及转入应在床头事件里选择录入。术前送手术时及接手术时的生命体征要录入体温单内。

9、每日大便应是记录昨天14:00到今天14:00之间。洗肠的话应记录为1/E；如果一天有两次洗肠（在14:00以前）应记录为2/2E。如果是晚上洗肠应记录在第二天内。

10、出院时体温单上要填写床头事件（出院）并录入体温、脉搏、呼吸。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床 号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。要求如下：

1、长期医嘱单核对无误后应当签名，如果医嘱很长需要中间用顿号代替的话需书写到位。

2、签字时应跟随医生，医生签多少也需跟着签多少，不能因麻烦用顿号代替。

3、核对医嘱时有疑问都应跟医生再次确认，不能盲目执行。

临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。要求如下：

1、临时医嘱的有效时间在24小时内。

2、临时医嘱如需停止时需用红笔注明DC，要用红笔签名，如护士未在执行栏内签名，那也不必再签红色签名，不然两项都得签名，医生为分子，护士为分母。

3、有新增医嘱单时要及时把页眉的各项内容及页码填写完整。夜查有查这项，注意！！！

手术清点记录内容包括患者科别、姓名、 性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。

临床护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟。护理记录应当具体动态和连续反映病情的特点。应当根据相应专科的护理特点书写。语言精练、概括、避免重复书写。

（一）入院评估单

入院要填写入院评估单，要求每项都评估到位，每项都要真实记录，如果是因疼痛入院的患者要具体记录疼痛的程度、部位。

（二）自理能力评估表

入院或转入要填写自理能力表，术后一级病人都要再评一次自理，改为二级护理后自理能力要再评估，出院当天自理能力也要评估。

（三）防坠床、防意外表

入院或转入要填写防坠床、防意外表，若有符合其中一项，要告知患者各种注意事项，若符合其中两项，要床头挂牌并告知，后面措施要认真勾选，符合三项或以上者，告知、挂牌并每周再评价。护理系统也会自动提醒哪些病人需要再评价的。

（四）压疮风险因素评估表

1、患者入院或转入需进行压疮风险评估，评估分值≤18分时，需在护理记录单上记录评估分值和采取的护理措施，同时在健康教育中勾选预防压疮选项。之后每周评估一次，分数有高于18分以上，可不再评估，若分数低于12分，则要天天评估，同时记录护理记录单。

2、发生压疮后，须在护理记录单上记录“压疮部位、分期、面积、有无告知患者或家属及采取的护理措施。

（五）护理记录单

1、入院患者若是一级护理需在护理记录单上记录入院时间、入院诊断、入院方式及按医嘱予以如何处理。

2、病情不稳定、病重、病危、特级、术后一级护理、心电监护的患者每班都要观察病情变化，包括引流量。心电监护的记录中，心率如有出现变化要有体现，比如：窦缓、窦速等，心电监护栏要打钩。

3、除以上外病情有变化要记录，没变化可不记，手术患者每班观察切口情况及术后第二天肛门排气情况至排气。尿管拔除后首次要评估有无自解小便，其他引流管拔除无出现阳性体征可不评估。

4、需要记录24小时出入量的患者护理记录单要记录，出量包括尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、穿刺液、引流液等，并将颜色、性质记录与病情栏内。入量包括患者饮食、输液、输血及饮水量等。出入量统计均截止至每日晨间7时，由N班护士负责统计并记录。统计时间不足24小时的，按实际时间数记录,如“10小时总入量”。患者同时有两路及两路以上输液的，应标明1、2、3路。患者晨间7时输液仍在进行的，计算入量时应减去未输入的部分。遇到交接班时间记录引流液量，交班者应及时清空引流袋，以免造成统计量的误差。

5、术前一天要记录“按医嘱予以术前准备”。并在健康宣教内按医嘱在术前指导内点选打钩。

6、手术当日送手术时要记录生命体征（体温、脉搏、血压、呼吸），术后首次护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒的时间与状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行情况等，如果心电监护、氧气要点选，全麻患者要评估有无恶心、呕吐。大手术患者要评估自理能力、防坠床、防意外及压疮评分。

7、病情变化要及时书写，如医嘱中有用药，护理记录单中可记录为“按医嘱给予处理“，药名可不必写，特殊用药后要效果评价，所有血制品均要记录输注过程及有无不良反应。

8、因抢救急危患者未能及时书写护理记录时，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，于护理记录单的病情与措施栏内第一行定格写“抢救补记：。。。”记录时间写补记的实际时间（具体到分钟）。

9、患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真实记录。

10、患者为自动出院或转科、转院护理记录里要体现。

（六）健康教育

1、入院或转入时要根据医嘱在健康教育内打钩，同一种辅助检查项目反复检查时，要反复的给予指导并在健康教育中打钩体现。

2、术前在健康宣教内按医嘱在术前指导内点选打钩，有特殊术前准备要具体打钩，比如肠道准备。 术后健康宣教内禁食禁饮要打钩，防坠床、防压疮、呕吐都要打钩，第10项无特殊处理时不能打钩。

3、出院时要根据医嘱有出院带药或带管出院的都要勾选。

注：出院患者如是大手术，病例质控时应将危险因素评估表（压疮危险、跌倒坠床）打印出来放在“各种评估表”的盒子里的“已出院病人的评估表”里。