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内食药监办【2014】133号附件
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自治区食品药品监督管理局信用信息征集目录
一、企业基础信息
序号12345678910111213
企业名称组织机构代码证号工商注册登记证号税务登记证号法人姓名法人证件名称法人证件号码联系电话公司地址仓库地址企业负责人姓名负责人证件名称负责人证件号码
名称
说明
药品批发、零售连锁企业
共享类型
□政府各部门共享□公众公开□不共享□政府各部门共享□公众公开□不共享□政府各部门共享□公众公开□不共享□政府各部门共享□公众公开□不共享□政府各部门共享□公众公开□不共享□政府各部门共享□公众公开□不共享□政府各部门共享□公众公开□不共享□政府各部门共享□公众公开□不共享□政府各部门共享□公众公开□不共享□政府各部门共享□公众公开□不共享□政府各部门共享□公众公开□不共享□政府各部门共享□公众公开□不共享□政府各部门共享□公众公开□不共享
是否可提供□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否
更新周期□日□周□月□日□周□月□日□周□月□日□周□月□日□周□月□日□周□月□日□周□月□日□周□月□日□周□月□日□周□月□日□周□月□日□周□月□日□周□月
14151617181920
质量负责人姓名质量负责人证件名称质量负责人证件号码企业类型经营方式经营范围服务性质
药品经营企业
□政府各部门共享□公众公开□不共享□政府各部门共享□公众公开□不共享□政府各部门共享□公众公开□不共享□政府各部门共享□公众公开□不共享□政府各部门共享□公众公开□不共享□政府各部门共享□公众公开□不共享□政府各部门共享□公众公开□不共享
□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否
□日□周□月□日□周□月□日□周□月□日□周□月□日□周□月□日□周□月□日□周□月
二、执业药师等资格的个人基础信息
序号12345678
姓名
身份证件名称省份证件号码资格证姓名资格证号码取得资格证有效期继续教育情况注册地址
名称
说明
共享类型
□政府各部门共享□公众公开□不共享□政府各部门共享□公众公开□不共享□政府各部门共享□公众公开□不共享□政府各部门共享□公众公开□不共享□政府各部门共享□公众公开□不共享□政府各部门共享□公众公开□不共享□政府各部门共享□公众公开□不共享□政府各部门共享□公众公开□不共享
是否可提供□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否
更新周期□日□周□月□日□周□月□日□周□月□日□周□月□日□周□月□日□周□月□日□周□月□日□周□月
9101112131415
学历
专业技术职务执业机构名称执业机构地址执业类别获得执业资格时间执业注册时间
三、药品生产质量管理规范GMP、GSP认证信息，药品生产、药品经营许可证信息
序号123
企业名称组织机构代码注册地址仓库地址4567
证书编号认证范围有效期发证机关
□政府各部门共享□公众公开□不共享□政府各部门共享□公众公开□不共享□政府各部门共享□公众公开□不共享□政府各部门共享□公众公开□不共享
□是□否□是□否□是□否□是□否
□日□周□月□日□周□月□日□周□月□日□周□月
名称
说明
共享类型
□政府各部门共享□公众公开□不共享□政府各部门共享□公众公开□不共享□政府各部门共享□公众公开□不共享
是否可提供□是□否□是□否□是□否
更新周期□日□周□月□日□周□月□日□周□月
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