姓 名

性别

民族

出生日年日日

出生地

政治面貌

照片

身份证号

Q®码

电话号码

家庭住址

我的性格

我的爱好

我的特长

我最喜欢 读的书

我的人 生格言

我的理想

学期文化 学习身体 锻炼行动 计 划

家庭重要成员

姓名

工作单位

联系电话

父亲

母亲

姓 名

性 别

出生年

月日

健康 是否

是否喜 爱运动

生长 发育 重要 指标

视力

期初

期中

左.

右： 期末

左： 右：

身高

期初

期中

期末

体重

期初

期中

期末

耐力类 项目

800m

（女子）

期初

期中

期末

1000m

（男子）

期初

期中

期末

柔韧力量 类项目

立位体 刖屈

期初

期中

期末

实心球

期初

期中

期末

握力

期初

期中

期末

仰卧起坐 （女子）

期初

期中

期末

俯卧撑 （男子）

期初

期中

期末

速度灵巧 类项目

50m

期初

期中

期末

25m

往返跑

期初

期中

期末

跳跃类 项目

跳绳

期初

期中

期末

立疋

跳远

期初

期中

期末

球类 项目

篮球往 返运球

期初

期中

期末

定位 投篮

期初

期中

期末

维度

评价要素

实证材料

评价结果

自评

互评

师评

道 德 品 质

1.爱国爱乡

2.爱校爱家

3.孝敬父母

4.尊敬师长

5.友爱同学

6•仁爱宽容

7.遵纪守法

8.诚实守信

公 民 素 养

1.社会责任感

2.文明修养

3.平等民主

运动与健康

1.身体素质

2.心理素质

3.生活方式

自主学习能力

1.兴趣与方法

2.计划与反思

3.实践与探究

交 流 与 合 作

1.团队精神

2.信任与沟通

3.合作与分享

审美与表现一

1.审美情趣

2.艺术表现

纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。”亲身体验社会实践能让自己更进一步了 解社会，在实践中增长见识，锻炼才干，培养能力，这不仅是一次实践，还是一 次人生经历，是一生玉贵的财富。

活动 时间

年 月曰

活动 地点

参与 人员

活动主题

活动内容

活动表现

家长意见：

单位或居委会（村委）意见：

签名：

盖章

年 月

日

年 月曰

班级

姓名

活动时间 年 月曰

活动 地点

活动 主题

活动 内容

活动 感想 收获

家长意见：

签名：

年 月 日

单位或社区（村委）意见：

盖章

年 月 日