医保费用结算系统在医院医保管理中的应用

作者：鲁民强 刘宝玲 王莹

来源：《中外医学研究》2011年第21期

        【摘要】目的在医院现有信息管理系统的基础上，设计一款通用的、单机版医保费用结算系统软件。方法根据对当地（西安）医疗保险政策文件和报表要求的分析，结合医院对医保管理的要求和工作流程，利用数据库技术编写了医保费用结算系统。结果该系统的成功应用，显著提高了医保费用结算的效率和准确率，实现了医保费用结算的计算机操作和实时结算。结论该系统与各医院现有信息管理系统衔接良好，操作简便，可靠稳定，已成为了医院信息化管理的一个重要组成部分。

        【关键词】医疗保险；费用结算

        医院医保部门的工作主要是负责医保门诊患者的特检特治、血液透析、住院患者的身份登记确认和医保费用结算等，在工作中直接与患者和患者家属接触。随着医疗保险制度的不断深化，当地（西安）出现了多种参保形式，随之而来的是不同的医保费用结算方法。由于医保费用结算方式的复杂性、多变性，医院信息管理系统不能利用现有信息、应用计算机进行医保费用的分账核算，每个医保患者费用的人工分账核算需要较长的时间，住院患者出院后经常需要延误数天才能结算；如发生费用清单的变化，则需要人工重新计算，还将花费更多时间，常常导致医保患者因为结账等候、排队等现象的发生。医保工作人员的高强度工作，仍不能满足医保费用的及时结算，严重影响了医院的医保管理工作。随着医保患者的逐年增加，人工分账结算已成为医保管理工作的薄弱环节；医院医保费用结算方面存在的问题，经常引起患者及家属的不满，难以达到医院信息化管理的要求；阻碍了医保管理工作的开展，既影响医院的医保管理，也影响了医院的形象。通过对当地（西安）医疗保险政策文件和报表要求的分析，结合医院和医保患者对实时结算的需求，根据当地医院医保工作流程，利用数据库技术设计完成了医院医保费用结算系统，该系统与各医院现有信息管理系统衔接良好，应用后显著的提高了医保费用结算的效率和准确率，降低了工作人员的劳动强度，提高了医院医保管理水平，受到医院及患者的好评，具有广泛的应用前景和较高的实用性。