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不良事件原因分析及整改措施

时间：2023-08-26 14:24:23 下载该word文档

不良事件原因分析及整改办法之迟辟智美创作
1.坠床，颠仆：
原因:坠床、颠仆均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防颠仆办法.
办法：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防颠仆宣教，告知可能呈现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防颠仆办法，坚持空中干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮手.
、医嘱核对不到位，：
原因：核对不到，未进行三查七对，简化及违反把持流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想固然思想，发药时未核对姓名，换瓶时未再次核对姓名，注射前未询问姓名及过敏史.新护士对未执行过的医嘱未认真检查说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱.未认真核对及书写唯一标识—手表带.宣教不到位，把持后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）.交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）.护士工作分心（工作压力，家庭压力）.
办法：
严格执行核对制度，交接班制度，严格遵循把持流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想固然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史.新护士对未执行过的医

嘱必需认真检查说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行.责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者介入到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真核对及书写患者手腕标识带.宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时检查患者执行情况），把持后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中.
，药液外渗
原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位.对高龄及躁动的患者未做到有效的防范办法，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真检查各路管道是否通畅.
办法：护士要做好管道固定，放置的宣教.对高龄及躁动的患者要做到及时有效的防范办法，指导家属介入管道管理.对特使病人要做好约束.经常评估管道的风险系数.
4.包药机包药毛病，药房无发口服药
原因：机器运转存在误差，人为因素.
办法：药房要在电脑中进行核对确认药品无误后再进行包药，手法包药后要再次认真核对.
5、革除导管后局部出血，液体外渗：
原因：个别医生对已用物品放回针刺盒内未认真执行，对针刺伤未引起重视，护士未认真检查穿刺部位及各路管道是否固定妥当，未及时询问患者的主观感受.

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