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24小时内入出院记录书写要求及格式
时间：2022-12-21 04:26:22 下载该word文档
24小时内入出院记录书写要求及格式
一、24小时内入出院记录的书写要求
(一患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记
录。
(二在病人出院后24小时内完成。由经治医师书写。(三内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时
间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
(四如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格
式书写相关病历内容。
（五）患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。
二、24小时内入出院记录格式
24小时内入出院记录姓名:性别:
职业:人院时间:出院时间:
年龄:
主
诉:
入院情况:入院诊断:诊疗经过:出院情况:出院诊断:出院医嘱:
医师签名：
24小时内入出院记录
姓名:李××
职业:学生人
院
时
间
:
三、24小时内入出院记录示例
性别:男
2010-03-02,15:00
年龄:7岁出院时间:2010-03-03,13:30
主诉:右腹股沟部可复性包块5年余。
入院情况:5年前其家长发现患儿右腹股沟部有一包块，不痛，扪之质软，平卧后自行消失。以后在哭闹，咳嗽和用力时出现，并增至拳头大小，但无腹痛、呕吐。也无发热，家长用手按摩局部也可消失。未用过其他方法治疗。今住院要求手术治疗。查体：发育、营养良好，肺、心、腹无异常发现。站立时右侧腹股沟处可见椭圆形包块，约4
×3×3cm，达阴囊上方，质软，不透光，在包块处可听到肠鸣音。病人仰卧，用手法很容易将包抉还纳，腹股沟外环可容2指。
入院诊断:右侧腹股沟斜疝
诊疗经过:入院后，给予询问病史、查体及对症处理治疗。因家中有急事，不能继续住院治疗，故要求出院。