北京市生育保险医疗费用手工报销申报表 填表说明

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

填表说明

该表必须机打,不能手工填写

1.“单位名称,公章,”,不填。

2、“社保登记号”,不填。

3、“姓名”,填写参保人姓名,与身份证上一致。

4、“参保时间”,不填。

5、“身份证号码”,填写参保人身份证号码,与身份证上一致。 6、“手册号”,不填。

7、“就诊医院”,填写参保人生育费用发生时就诊的医院。 8、“妊娠起止日期”,填写参保人末次月经至分娩日期。

9、“孕周”,不填。

10、“胎数”,不填。

11、“难产”,不填。

12、“医疗类别”,门诊、住院应分别填写审批表。报销门诊时在门诊前面的框里画?,按照医疗收据右下角发生日期的先后对单据进行排列,分娩住院期间和分娩后复查费用不能按产前检查费用申报,,并将门诊报销票据起止日期填好,报销住院时在住院前面的框里画?,起止日期按照住院收据上的入院和出院日期填写。

13、“报销单据数”,不填。

14、“总金额,元,”,填写本次申报费用的总金额。

15、“西药费”、“中药费”、“化验费”、“检查费”、“治疗费”、“材料费”以及“其他费

用”,按照所申报的医疗费收据分类汇总。

项目类别 涉及范围

西药费 西药

中药费 中成药、中草药

常规检查、核磁、CT、胶片、

检查费

B超、放射、病理费

治疗费、输氧费、手术费、护

治疗费

理费、输血费、注射

化验费 化验

材料费 材料费

医事服务费 医事服务费

其他、诊疗费,小票,、诊察

其他 费、留观床位费、取暖费、陪

护费

16、“拒付金额”和“拒付原因”,不填。

17、“付费项目”,不填。

18、“单位经办人员”,不填。

19“电话”,不填。

20、“申报日期”,不填。

21、“初审人”、“复审人”以及“审核日期”,不填。