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家庭医生签约服务签约方案设计-

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家庭医生签约试服务实施方案
为了扎实推进医改工作，改进和创新健康服务模式，根据《阆中市卫生和计划生育局关于印发＜阆中市家庭医生签约服务实施方案＞的通知》（阆卫计〔 2017〕263号）文件精神，结合我镇实际，特制定某镇家庭医生签约服务实施方案：
一、指导思想通过推行家庭医生签约服务，与居民建立稳定的服务关系，为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务，坚持充分告知、突出重点、自愿签约、强化考核的原则，强化基本公共卫生服务任务的落实，促进分级诊疗和有序就医格局的形成，不断提升居民的健康保障水平。
二、基本原则自愿签约与政策引导相结合；门诊签约与上门签约相结合；基本医疗公卫服务与特需健康服务相结合；家庭医生服务与团队服务相结合。
三、工作目标通过家庭医生与辖区居民建立稳固的契约服务关系，使家庭医生成为居民的首诊医生，激励家庭医生为签约服务对象提供针对性的基本公共卫生、基本医疗、预约转诊、病伤康复、健康管理、长期照护等连续协同的健康服务，逐步实现“首诊在基层、救治在医院、康复回社区”的分级诊疗目标。
2017 年家庭医生签约服务覆盖达到 50%以上，贫困人口

（建档立卡贫困人口、低保户、五保户）签约覆盖率达到
100%，其他重点人群（老年人、孕产妇、儿童、高血压、糖
尿病、结核病、严重精神障碍患者、残疾人、计生特殊家庭人员、慢性病患者、晚期肿瘤维持治疗的患者等）签约覆盖率达到 80%以上。 2020 年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，力争实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。
四、签约服务对象本辖区常住居民。优先覆盖重点人群：基本公卫服务的重点人群（老年人、孕产妇、儿童、高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者）、建档立卡贫困人口、低保户、五保户、残疾人、计生特殊家庭人员、慢性病患者、晚期肿瘤维持治疗的患者、长期卧床者以及其他签约服务需求的居民。
五、团队组建和服务方式严格家庭医生及护士准入制度，凡取得执业医师，执业护士资格，有较丰富的服务经验，掌握医患沟通技巧的医务人员，均可从事家庭医生签约式服务工作。家庭医师服务团队由各村的乡村医生和我院的执业医师、护士、公卫人员组成，每个团队负责 1-2 个村。每个家庭凭身份证或户口簿、暂住证与服务团队签约。
我镇的包干帮扶责任制二级以上医疗机构是阆中市人
民医院、阆中市中医院、阆中市精卫中心、阆中市妇幼保健院，主要为我镇的家庭医生签约服务工作提供医疗卫生计生服务技术指导，负责重病诊断、制定治疗方案、治疗方案实施指导、开展巡回医疗。
根据我镇实际情况，成立家庭医生签约团队领导小组，督导组、负责团队小组。
1、家庭医生签约服务领导小组
组长：董均先副组长：宋燕坪
2、督导组
组伏清亮颜祥平王益潇
伏清亮宋燕坪长：董均先

3、家庭医生服务团队：第一团队：负责人董均先团队成员：伏清亮王益苟安方斗山苟兴明负责长岗岭村潇迅村；
第二团负责人颜祥平团队成员：颜祥平杨红队：梅苟仲利负责药柏村圆宝山村；

第三团队：坪李锦涛角井村；
负责人宋燕坪
负责居委会
团队成员：董泽勇
马湾村
塔溪寺村
宋燕八
六、服务内容签约服务由无偿服务项目（基本公共卫生服务项目）和
有偿服务项目组成。主要包括基本公共卫生服务、基本医疗服务、健康综合服务等三个方面内容。村医能完成的项目原则上由村医执行。
1. 基本公共卫生服务。

根据乡村两级卫生机构国家基本公共卫生服务项目职责分工，按照国家基本公共卫生服务规范免费为居民提供的 12 类 45 项基本公共卫生服务。
2. 基本医疗和预约转诊服务。
严格执行分级诊疗制度，认真落实基层首诊和双向转诊规定。为签约居民提供一般常见病、多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导等服务；如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，家庭医生要及时提供转诊服务，并履行转诊手续。签约居民在签约家庭医生处就诊免收挂号费（一般诊疗费），签约居民因病情需要，由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构，住院起付线只补计两级之间的起付标准差额；由高级别的定点医疗机构转至低级别的定点医疗机构，不再另计统筹基金起付标准；慢性病开药享受连续处方等优惠。
3. 健康综合服务。
以居民健康档案等信息为基础，在镇卫生院专业技术人员指导下，家庭医生每年对签约居民进行 1 次健康状况评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，并根据评估结果，量体制订个性化健康方案，充分发挥中医

药“治未病”在基本医疗和预防保健方面的重要作用，满足居民多元化健康需求，使居民了解自己的健康状况，也掌握常见的预防保健措施；为行动不便的签约服务对象提供电话咨询、上门访视、家庭护理和家庭康复指导等服务。镇卫生院家庭医生团队可以开展家庭病床服务。
对于未签约居民，基层医疗机构必须按规范提供基本公共卫生服务，逐步引导居民加入签约服务。
七、签约服务收费
1. 基本公共卫生服务及重大公共卫生服务项目。家庭医
生为居民提供基本公共卫生服务项目及重大公共卫生项目的签约服务，不得收取任何费用。
2. 有偿服务项目。家庭医生为对辖区签约居民按需求
提供的基本医疗等服务，除免收一般诊疗费外，其他诊疗项目按物价部门核定的一级医院收费标准执行，由卫生院出具收费票据。
八、保障措施
1. 加强领导，认真组织，统筹安排，突出重点，确保此
项工作顺利完成。
2. 深入发动、广泛宣传，各村卫生室要大力宣传家庭医
生服务工作，宣传工作要做到每个家庭力争家喻户晓，人人皆知。
3. 加大投入，提供保障，加强医疗队伍的建设，提供专
业技术水平，掌握区域居民基本信息，
按要求落实每项任
务。
4. 强化培训提高能力，提高业务技术和医患沟通技巧的
培训，逐步转变家庭医生服务的方式，通过优质服务，不断提高居民的信任度。
九、工作制度
1. 建立家庭医生服务式团队，健全相关机制，严格按照
卫生局的相关要求执行。
2. 家庭医生服务团队，全面负责责任区内的基本公共卫
生服务及基本医疗服务。
3. 家庭医生对责任区内的重点人群每年进行一次梳理，
及时补充信息，按要求对重点人群进行规范管理。
4. 要严格执行有关核心制度，参加各类培训，认真学习
专业技术知识，提高专业技能，全心全意地为居民健康服务。
5. 要根据居民实际需求，及时提供上门访视，
电话咨询，预约服务，康复指导等多种服务。
6. 家庭医生原则上每月不少于两次下村组巡诊、开展上
门服务。
7. 在进入村组开展卫生服务工作时，家庭医生必须穿统
一工作服并佩戴胸牌，携带统一的家庭医生工作包，通信工具和工作记录本。
8. 家庭医生在开展服务过程中，要注意沟通技巧，必须
使用文明礼貌用语。
9. 要自觉遵守有关廉洁自律的各项规定，不得索取收受
服务对象给予的礼金、礼品等。

十、监督考核
各家庭医生签约团队严禁“重签约、轻履约”、“重形式、轻服务”、“重进度、轻质量”等，确保签约服务顺利实施。我院将对家庭医生签约式服务团队的满意度、签约户数、签约人数、数量、服务落实情况、服务团队和家庭医生人员的工作情况纳入绩效考核。
附件： 1、签约服务工作流程
2、签约服务双方职责和义务 3、家庭医生签约服务协议书
石滩镇卫生院卫生院
2017 年 6 月 28 日
附件 1：
签约服务工作流程
1、宣传：要通过多种渠道宣传签约服务内容和形式，

与辖区居民建立联系，在村卫生室公示签约医生基本信息，充分告知并引导居民签订协议。
2、签约：按照自愿原则，家庭医生采取就诊或上门服
务等方式，根据居民健康需求，与居民签订家庭医生服务协议书，协议书归档存放。按有关规定保护居民的各种隐私，共同履行协议条款。
3、服务：按照协议约定，家庭医生落实各项服务承诺，
并将服务内容详细记入居民电子健康档案、工作台账，以备考评。
4、评价：家庭医生为居民提供服务后，应及时对居民
健康进行评价。根据居民要求，不断完善服务内容、提高服务质量。
5、总结：定期收集、上报工作动态，及时总结并整改，
不断优化工作流程。
附件 2：
签约服务双方职责和义务
一、甲方职责
1、按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指
定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行 1 次家庭健

康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。
2、免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健
教材料发放到签约居民，每年不少于 1 份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于 1 次。
3、免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管
理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中 65 岁以