商洛市城镇职工基本医疗保险

医疗管理办法

第一条 根据《商洛市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹暂行办法》及有关政策规定制定本办法。

第二条 参保人员须到市医疗保险经办机构确定的定点医疗机构就医。

第三条 门诊

一、参保人员因病到定点医疗机构就医时，须持职工医疗保险有效证件就诊。接诊医生要验看患者与所持证件是否相符，对不符者不得按医保病人对待。

二、检查治疗用药单须经定点医疗机构医保科或医保专管员审核后，刷卡、取药或进行检查治疗。

第四条 住院

一、参保人员因病需住院治疗时由接诊医生开具住院证，定点医疗机构医保科审核、登记后，方可住院治疗。

二、严格掌握出院指征，患者出院后十五日内不得因同种疾病再次住院。

第五条 急诊

因急诊抢救不能赴定点医疗机构就诊的，可在就近乡镇以上卫生院或社区卫生服务机构就诊，凭就诊医院诊断证明、病历、复式处方、费用明细表、有效发票核报一次性医药费。如急诊需住院的，应在三日内，由病人家属或单位工作人员凭急诊证明到医疗保险经办机构办理急诊住院手续。

第六条 转诊

参保人员因病情需要转往市外医院诊治的，须经市内医院提出转院意见，医院医保科审核登记，并经市、县区医疗保险经办机构审核同意，只限转往我市定点的医疗机构。转诊人次应控制在参保人员住院总人次的3%之内。

第七条 特殊检查治疗材料

一、参保人员因病情需要进行磁共振（MRI）、CT、彩色B超、动态心电图、胃镜及其它单项单次费用在100元以上的检查；立体定向放射装置（γ—刀、χ—刀）、体外碎石、高压氧、透析及其它单项单次费用在400以上的治疗时，须经定点医疗机构副主任医师以上人员提出建议，定点医院医保科审核、登记、报销。遇有紧急情况可先进行，三日内补办手续。对未经批准的特殊检查和治疗费用医疗保险基金不予支付。

二、凡参保患者因病情需要使用特殊材料时，按相关政策规定执行。

第八条 参保人员出差、公休、准假探亲期间患病按就近方便的原则，到附近乡镇以上卫生院或社区卫生服务机构急诊治疗，需住院治疗的应在三日内，由家属或单位工作人员凭急诊病历或传真件到医疗保险经办机构备案登记。

退休异地安置和因工作需要驻外地一年以上的人员，按照方便就医的原则，选择一至二家定点医疗机构作为自己的定点医院（在西安市的异地安置人员仅限在我市定点的医疗机构中选择），并报医疗保险经办机构备案。

第九条 定点医疗机构必须坚持因病施治、合理检查、科学用药、合理收费的原则，严格按照《关于完善陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》、《关于进一步完善陕西省城镇职工医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》，所用药品必须符合《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》有关政策规定执行。

第十条 定点医疗机构和定点零售药店对参保人员的医保资料按照有关政策分类归档，妥善保管，以备核查。

第十一条 严格控制用药剂量。门诊一般疾病限三日量，慢性病限七日量，特殊病种在处方注明，以一月量为限。出院带药不得超过10天量、5种药、300元。

第十二条 本办法自2011年7月1日起施行。