(完整版)第二类医疗器械经营备案所需资料
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时间:2020-05-20 下载该word文档
第二类医疗器械经营备案表企业名称 组织机构 代 码 住 所 经营方式 经营模式 经营场所 库房地址
□批发 □零售 □批零兼营
营业执照 注册号 成立日期 营业期限
L
注册资本
(万元)
□销售医疗器械 □为其他生产经营企业提供贮存、配送服务
邮 编 联系电话 邮 编
经营范围
二类:6801基础外科手术器械;6803神经外科手术器械;6805耳鼻喉科手术器械;6807胸腔心血管外科手术器械;6808腹部外科手术器械;6809泌尿肛肠外科手术器械;6810矫形外科(骨科)手术器械;6812妇产科用手术器械;6820普通诊察器械;6826物理治疗设备;6827中医器械;6831医用X射线附属设备及附件;6841医用化验和基础设备器具;6855口腔科设备及器具。 姓名 姓名 人员总数(人)
身份证号
身份证号
质量管理人员(人)
经营面积(㎡
职务 法人 总经理 质量负责人 联系电话
售后服务人员(人)
商业用房、办公性质。办公桌、电脑、空调等等 货架、灭火器、温湿度计、冷藏箱、除湿机等等
学历 传真
职称 电子邮件
专业技术人员(人)
库房面积(㎡
人员情况 法定代表人 企业负责人 质量负责人 联系人 企业人员 情 况 经营场所和库房情况
经营场所条件(包括用房经营场所及 性质、设施设备情况等) 库房条件简述 库房条件(包括环境控制、设施设备等)
本企业承诺所提交的全部资料真实有效,并承担一切法律责任。同时,保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。
法定代表人(签字) (企业盖章)
年 月 日
填表说明:1.本表按照实际内容填写,不涉及的可缺项。其中,企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。
2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。 3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营。
***********公司
第二类医疗器械经营企业备案目录
一、第二类医疗器械经营备案表………………………………1页 二、企业营业执照、经营许可证复印件……………………2-4页 三、企业法定代表人、负责人、质量负责人身份证、学历证或职称证明复印件…………………………………………………5-10页 四、企业组织机构与部门设置说明………………………11-19页 五、企业经营地址、库房地址的地理位置图、平面图、房屋产权证明文件……………………………………………………20-23页 六、企业经营设施和设备目录………………………………24页 七、企业经营质量管理制度、工作程序等文件目录………25-26页 八、 经办人授权证明…………………………………27-28页