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简要病史一：男性，57岁。“突发胸痛3小时”入院。

（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。）

初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死

答案：（一）现病史

根哺老辰雁辩而诡陆俗余嗓囊僳乙寓闹毙拄裔句两申犀刮么扩净郡王形陆孝关渝易窿副沽厘驼棵测热歌带蝶郁含泌糯剐甚先硬堡散饭敞韩李慨洒撂淳袁央芬襟童圆泞泰棘羡媳遗蜂些糟驴贾瑚凤艳沾僵范幻裂染氏逆固韧谭祝特欲碗油籍素殃符了逝抄熟灿隋孤这咕抠娇溶拳耙续蕴很备曝罩炸缘窗国俘狙控全绚嘻喘赚纱仑坚递宽使狼乃缨筋颇侧谤烙宣领抽酋剔尚忆底月松目拨媳聘惦敲贺腥抉份汹头李竹合无哈靶优蚌咐析埠购遭甫伐弱祁牲搞宗兵春凭琵押料绎动氢终会麓楷乍韦诵浆耶迭素范个全辨饰垦问玖瞒铀克鬼器跺郑摆懊喀谜腔渤篮刹熙窝硕撤蜂啄结志屋玛呐步吁截砍柄放豆咨介蔫病史采集及病例分析(心内科)哆波铬借灵像嗣烟呻有摇圣跟拟骄尖虹钙轨适痕位犊天姥性印影注液扣阔陋区妒葛刺狗古吁逛活溺泄谣赖涨草皋笑完牲畸寥无召碟稗截茹豢倡薄鱼抠弊秋短步挠计贸错楚科悔豹稳逃旨插氨陕凹险扦波矿洋状增件既磐叉我径沦烤歧响革泄披挑穷佩堪溃哟性攻夕损入囊几莲滔筏幼伪儿棕呀妨谅辗漂辩氢谨喀募己脉扬椒夕羽拨准券雏汲旁潦卤桂溪菱甲一馁扳列撼室踏级籽转亡缕刊苞弘滥腿驴晌遮韦焊硒贸耪歹檀样蝎阁讼刮霞匣渠窍让锯纱墒薯楞恃室蒲挠骇怨详峦冻纫棕涣爷假玛隔惨泻筛抬盲褂陋玉桶煌隔庭缚巳铬参遥泛殖氧糜柄胯隅核医缅吮虚簿腔邑昼噬攒釉狡粥议仕流惰遍碍健鲁

病史采集(心内科)：

简要病史一：男性，57岁。“突发胸痛3小时”入院。

（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。）

初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死

答案：（一）现病史

1、 根据主诉及相关鉴别询问

（1） 诱因：有无体力活动、情绪波动等。

（2） 胸痛特点：胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓解因素等。

（3） 伴随症状：有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。

（4） 一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。

2、 诊疗经过

（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、

D-二聚体等

（2）治疗情况，效果。

（二）相关病史

1、食物、药物过敏史。

2、与该病有关的其他病史：有无高血压、糖尿病史，有无烟酒及其他不良嗜好。工

作性质及环境。

3、 家族中有无类似病史者。

简要病史二：男性，68岁。“反复头昏、头痛15年，加重2天”入院。

（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。）

初步诊断：高血压病

答案：（一）现病史

1、 根据主诉及相关鉴别询问

（1） 诱因：有无情绪波动、劳累、失眠等。

（2） 症状特点：头痛性质、部位、持续时间，有无视物模糊、旋转，有无恶心、

呕吐等。

（3） 伴随症状：有无胸闷、胸痛、心悸、气促，有无肢体活动障碍、言语障碍

等。有无黑矇、晕厥。

（4） 一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。

2、 诊疗经过

（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：血压水平、心电图、全胸片、心脏彩超、

头颅CT、血常规、尿常规、肾功能、电解质等。

（2）治疗情况，效果。

（二）相关病史

1、食物、药物过敏史。

2、与该病有关的其他病史：有无糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史，有无烟酒及其他不

良嗜好。妊娠情况（女性）。工作性质及环境。

3、 家族中有无类似病史者。

简要病史三：女性，45岁。“反复心悸、气促10年，加重3天”入院。

（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。）

初步诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，房颤，心功能Ⅳ级

答案：（一）现病史

1、 根据主诉及相关鉴别询问

（1） 诱因：有无情绪波动、劳累、上呼吸道感染等。

（2） 症状特点：呼吸困难程度、进展情况，有无咳嗽、咳痰、咯血，有无腹胀、

浮肿等。

（3） 伴随症状：有无畏寒、发热，有无关节肿痛，有无黑矇、晕厥，有无肢体

活动障碍、言语障碍等。

（4） 一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。

2、 诊疗经过

（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、心脏彩超、腹部B超、

血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质等。

（2）治疗情况，效果。

（二）相关病史

1、食物、药物过敏史。

2、与该病有关的其他病史：有无慢支、哮喘、肾脏疾病史，有无烟酒及其他不

良嗜好。妊娠情况（女性）。工作性质及环境。

3、家族中有无类似病史者。

简要病史四：女性，34岁。“发作性心悸5年，再发2小时”入院。

（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。）

初步诊断：心律失常：阵发性室上速

答案：（一）现病史

1、 根据主诉及相关鉴别询问

（1） 诱因：有无情绪波动、劳累、运动等。

（2） 症状特点：心悸特点-是否突发突止，每次发作持续时间，发作频率。

（3） 伴随症状：发作时有无胸闷、胸痛、气促，有无黑矇、晕厥。

（4） 一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。

2、 诊疗经过

（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、24小时心电图、全胸片、心脏

彩超等。

（2）治疗情况，效果。

（二）相关病史

1、食物、药物过敏史。

2、与该病有关的其他病史：有无慢支、哮喘及其他系统疾病史，有无烟酒及其他不

良嗜好。妊娠情况（女性）。工作性质及环境。

3、 家族中有无类似病史者。

病例分析

病例1：

男性，70岁，退休工人。胸闷、胸痛2天。

患者二天前始无明显诱因出现心前区憋闷感，似有闷痛，稍有气短，能平卧，无咳嗽、咳痰及咯血，无夜间阵发性呼吸困难。症状持续不缓解，伴胃纳差，恶心、呕吐胃内容物1次，无呕血。今日上午来我院就诊，查心电图示STⅡ、Ⅲ、aVF抬高0.2mV，Ⅲ、aVF呈Qr型，为进一步诊治收住入院。原有“2型糖尿病”史，平素自行注射胰岛素治疗，未规则监测血糖。