执业医师笔试手打笔记

肺炎链球菌性肺炎

1、肺炎球菌肺炎和克雷伯杆菌肺炎的鉴别

肺炎球菌肺炎的常考特点

2、普通球菌肺炎

3、肺炎支原体肺炎---间质性肺炎

4、各型肺炎的首选药—支原红军送白糖

肺脓肿

1、概念：肺组织坏死形成的脓腔

临床特征：高热、咳痰、咳大量脓臭痰

胸片：显示一个或多个含气液平的空洞

发病：男＞女

2、病因及发病机制

感染途径：病原菌

吸入性：最多见（60%），多为厌氧菌（80%）

血源性：金黄色葡萄球菌

3、肺脓肿的临床表现及治疗

急性肺脓肿抗菌治疗的疗程---8-12周

4、肺部空洞的鉴别

支气管扩张症

1、概念

2、病因及发病机制

支气管-肺组织感染（慢支）、支气管阻塞

先天性发育缺损和遗传因素

免疫功能失调—SLE、类风湿关节炎、IBD

3、临床表现—慢性咳嗽、大量浓痰、重复咳血、病变部位固定湿罗音

4、辅助检查及诊断

X线：早期轻症者—无特殊发现；典型胸片---轨道征、囊状扩张呈卷发状

支气管造影：

HRCT：确诊

纤维支气管镜：

5、治疗：防治呼吸道重复感染，保持呼吸道引流通畅

体位引流：

纤支镜吸痰：

控制感染：急性感染期的主要措施

手术：

6、病程短---肺脓肿、肺炎---大量浓痰----肺脓肿—鉴别各型肺炎

特异临床表现：大量浓痰—肺脓肿、支扩

剧烈咳嗽无痰或少痰---病毒性肺炎、支原体肺炎

长期低热盗汗—肺结核

固定局限性湿罗音---支扩、中心型肺癌

满肺哮鸣音---支气管哮喘

Velcro啰音---间质性肺疾病

P2亢进—肺心病

肺结核

1、 病因：结核杆菌，人型

迟发型变态反应，IV型

2、传染途径及播散途径

结核病最重要的社会传染源—慢性纤维性空洞型肺结核

3、基本病理变化

渗出、增生、坏死、结核结节

4、原发肺结核和继发肺结核的鉴别

5、临床表现

发热：最常见，午后潮热、乏力、盗汗、消瘦、食欲减退

咳嗽咳痰：最常见，

咯血：1/3-1/2的患者咯血

痰中带血—炎性病灶毛细血管扩张

中等量以上咯血—小血管损伤或来自空洞的血管瘤破裂

咯血后低热—小支气管内残留血块或阻塞支气管感染

发热持续不退—结核病灶播散

胸痛：累及胸膜时可出现不剧烈的刺痛

呼吸困难：多见于干酪样肺炎、大量胸腔积液患者

6、诊断：

胸片：首选

痰涂片：确诊 每毫升5000-10000个

纤支镜：活检

OT试验：检出结核杆菌感染

7、肺结核的诊断程序

可疑症状患者的筛选：痰涂片

是否肺结核：X线

有无活动性：

活动性—胸片上表现为边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解和空洞，或出现播散灶

非活动性—胸片上表现钙化、硬结、纤维化，痰检查不排菌，无任何症状

是否排菌

8、分类标准及诊断要点

原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发型肺结核（浸润型肺结核、空洞型肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核）、结核性胸膜炎、其它肺外结核、菌阴肺结核

1 空洞性肺结核：分三层---内层 干酪样坏死物质，含大量结核菌

中层 结核性肉芽肿

外层 纤维结缔组织

2 结核球：

3 干酪样肺炎：大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞

4 纤维空洞性肺结核：

8、并发症：结核性脓胸、自发性气胸、肺心病、支扩、肺外结核

9、治疗

乙后异周链听力，利肝氨胃肠

对症治疗：咯血---垂体后叶素

糖皮质激素

COPD

1、概念

2、病因

3、肺功能检查

FEV1/FVC%<60%

残气量/肺总量↑，＞40%对诊断有重要意义

残气量↑

4、分级

5、治疗

戒烟

支气管扩张药

祛痰药

糖皮质激素

家庭氧疗：低流量吸氧

抗生素治疗：

支气管哮喘

1、概念：是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症

特征：重复发作的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷咳嗽等，可自行缓解或经治疗后缓解

2、 病因：个体过敏体质+外界环境的影响

3、 临床表现：

典型哮喘发作，呼气性呼吸困难，或发作性胸闷和咳嗽，端坐呼吸、发绀。可缓解

广泛哮鸣音，呼气音延长

咳嗽变异型哮喘---是指发作时以咳嗽为唯一症状的哮喘，支气管扩张剂能缓解

运动性哮喘—是指有些青少年患者，表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难

严重患者---HR↑、奇脉、胸腹反常运动、发绀、无哮鸣音

4、 辅助检查

肺功能测定

血气分析

其它辅助检查

5、治疗

脱离变应原：治疗哮喘最有效的方法

平喘治疗

非急性发作期的治疗

---必须个体化，联合应用

---以最小剂量、最简单的联合、副作用最少，达到最佳控制症状为原则

肺血栓栓塞症

1、 概念、危险因素

2、 临床表现

呼吸困难：原因不明的呼吸困难是最常见的症状

胸痛：胸膜炎胸痛或心绞痛样疼痛

晕厥、咯血、咳嗽、心悸

三联征：呼吸困难、胸痛、咯血

3、诊断及鉴别

D-二聚体、动脉血气分析、心电图、胸片、超声心动图、下肢深静脉超声

CT：最常见的确证方法

肺通气/血流灌注扫描

肺动脉造影

4、治疗

溶栓治疗：时间窗＜14天，尿激酶、链激酶、rt-PA

抗凝：肝素、低分子肝素、华法林

手术：

肺动脉高压

1、 病因：遗传、免疫因素、肺血管内皮功能障碍、血管平滑肌细胞钾通道缺陷

2、 临床表现：呼吸困难、胸痛、头晕、晕厥、咯血

3、 治疗

血管舒张剂：

抗炎治疗

肺心病

1、肺心病的先决条件---肺动脉高压

肺动脉高压：COPD、胸廓、脊柱病变、肺动脉疾病

2、肺动脉高压的结果:

P2亢进

肺小动脉内径缩窄：肌型小动脉中膜肥厚，内膜下出现纵形肌束，无肌型动脉机化；肺小动脉炎、血栓形成和机化；肺泡壁毛细血管数量减少

肺动脉扩张：右下肺动脉干扩张---横径≥15mm，其横径/气管横径≥1.07

肺动脉明显突出或其高度≥3mm

右心室肥大：心尖上凸、三尖瓣关闭不全、剑突下心脏收缩期搏动

3、临床表现：

呼衰症状（呼吸困难加重，严重时出现肺性脑病）+右心衰症状（气促明显、食欲不振、恶心等）

并发症

肺性脑病---肺心病首要死因

4、治疗

加重期：控制感染—关键

利尿剂应用—可导致低钾低氯碱中毒

强心剂的应用：选作用快、排泄快的洋地黄制剂（毒K、西地兰）

氧疗

缓解期治疗：增强患者免疫功能，去除诱发因素

胸腔积液

1、病因

2、性质

3、漏出性、渗出性胸水的鉴别

结核性胸膜炎

抽液：首次＜700ml；以后＜1000ml

胸膜反应

糖皮质激素

呼吸衰竭

1、分类及诊断标准

2、病因---COPD；诱因—感染

3、发病机制

①低氧血症和高碳酸血症的发病机制

肺通气不足、弥散障碍、通气/血流比例失调、肺内动静脉解剖分流增加、氧耗量增加

②缺氧和二氧化碳潴留对机体的影响

4、急性呼衰

①临床表现

②治疗

4、 慢性呼衰的治疗

氧疗

机械通气

抗感染治疗—感染是最常见的诱因

吸兴奋剂的应用：

正酸碱失调：一般不宜补碱

ARDS与MODS

1、概念

2、病因

3、发病机制

4、临床表现

5、辅助检查

6、诊断

7、治疗

8、SIRS与MODS的概念