建阳区卫生和计划生育局餐饮具集中消毒单位卫生计生监督巡查表

编号：

被监督单位（个人）： 法人（业主）： 性别： 民族：

身份证号码： 电话： 注册地址：

年 月 日，我局卫生计生监督员 （ ） （ ）出示证件，在 陪同下，进行现场监督检查：

1．未建于居民楼内的 是□ 否□ 未检查□

2．与可能污染餐饮具的有害场所距离大等于 30 米的 是□ 否□ 未检查□

3．生产场所（包括清洗、消毒、包装）总面积大等于200平方米 是□ 否□ 未检查□

4．消毒工艺流程按回收、去残渣、浸泡、机洗、消毒、包装、储存设置 是□ 否□ 未检查□

5．生产用水符合《生活饮用水卫生标准》（GB5749）的 是□ 否□

6．消毒后的餐饮具按规定逐批检验 是□ 否□ 未检查□

7．使用的洗涤剂、消毒剂符合国家卫生标准和卫生规范的 是□ 否□

8．按规定检验合格出厂并随附消毒合格证明的 是□ 否□ 未检查□

9．按规定在独立包装上标注单位名称、地址、联系方式、消毒日期以及使用期限等内容的

是□ 否□ 未检查□

以上第 项查出的问题，限 日内改正，并联系相关部门人员进行复查。

当事人（陪同人）签名： 卫生计生监督员签名：

年 月 日 年 月 日

建阳区卫生和计划生育局传染病防治卫生计生监督巡查表

编号：

被监督单位（个人）： 法人（业主）： 性别： 民族：

身份证号码： 电话： 注册地址：

年 月 日，我局卫生计生监督员 （ ） （ ）出示证件，在 陪同下，进行现场监督检查：

（一）预防接种工作

1．经卫生计生行政部门指定 是□ 否□

2．工作人员经预防接种专业培训和考核合格 是□ 否□

3．疫苗接收、购进、分发、供应、使用登记和报告记录 是□ 否□

4．公示第一类疫苗的品种和接种方法 是□ 否□ 合理缺项□

5．接种前告知（询问）受种者或监护人有关情况 是□ 否□

6．购进、接收疫苗时索取疫苗生产企业、疫苗批发企业的证明文件 是□ 否□

（二）传染病疫情报告

1．建立传染病疫情报告制度 是□ 否□

2．开展疫情报告管理自查 是□ 否□

3．传染病疫情登记、报告卡填写符合要求 是□ 否□

4．未瞒报、缓报和谎报传染病疫情 是□ 否□

（三）传染病疫情控制

1．建立预检、分诊制度 是□ 否□ 未检查□

2．按规定为传染病病人、疑似病人提供诊疗 是□ 否□ 合理缺项□

3．设置传染病病人或疑似病人隔离控制场所、设备设施并有使用记录 是□ 否□ 合理缺项□

4．消毒处理传染病病原体污染的场所、物品、污水和医疗废物 是□ 否□ 未检查□

5．依法履行传染病监测职责 （疾控机构） 是□ 否□ 未检查□

6．发现传染病疫情时，采取传染病控制措施（疾控机构） 是□ 否□ 未检查□

（四）消毒隔离制度执行情况

1．建立消毒隔离组织、制度 是□ 否□

2．开展消毒与灭菌效果监测 是□ 否□

3．消毒隔离知识培训 是□ 否□

4．消毒产品进货检查验收、使用和管理 是□ 否□

5．医疗器械一人一用一消毒或灭菌 是□ 否□ 合理缺项□

（五）医疗废物处置

1．医疗废物分类收集 是□ 否□

2．医疗废物交接运送、暂存及处置登记完整 是□ 否□

3．使用专用包装物及容器 是□ 否□

4．建立医疗废物暂时贮存设施并符合要求 是□ 否□

5．未在院内丢弃或在非贮存地点堆放医疗废物 是□ 否□

6．医疗废物交由有资质的机构集中处置 是□ 否□

7．自建医疗废物处置设施及时焚烧处理 是□ 否□ 合理缺项□

（六）病原微生物实验室生物安全管理

1．一、二级实验室备案证明 是□ 否□

2．三、四级实验室开展高致病性或疑似高致病性病原微生物实验活动审批文件

是□ 否□ 合理缺项□

3．从业人员定期培训并考核 是□ 否□

4．建立实验档案 是□ 否□

5．实验活动结束将菌（毒）种或样本就地销毁或者送交保藏机构保藏 是□ 否□

6．实验室工作人员出现该实验室从事的病原微生物相关实验活动有关的感染临床症状或者体征，以及实验室发生高致病性病原微生物泄漏时，依照规定报告并采取控制措施

是□ 否□ 合理缺项□

以上第 项查出的问题，限 日内改正，并联系相关部门人员进行复查。

当事人（陪同人）签名： 卫生计生监督员签名：

年 月 日 年 月 日

建阳区卫生和计划生育局消毒产品卫生计生监督巡查表

编号：

被监督单位（个人）： 法人（业主）： 性别： 民族：

身份证号码： 电话： 注册地址：

年 月 日，我局卫生计生监督员 （ ） （ ）出示证件，在 陪同下，进行现场监督检查：

（一）生产企业

1．按规定取得卫生许可证 是□ 否□ 未检查□

2．生产条件符合要求 是□ 否□ 未检查□

3．生产过程符合要求 是□ 否□ 未检查□

4．原材料卫生质量符合要求 是□ 否□ 未检查□

5．成品仓储条件符合要求 是□ 否□ 未检查□

6．物料仓储条件符合要求 是□ 否□ 未检查□

7．从业人员培训合格上岗 是□ 否□ 未检查□

8．产品种类与企业生产许可证或者在华责任单位工商营业执照营业范围一致

是□ 否□ 未检查□

9．产品标签（铭牌）、说明书符合要求 抽查数□□ 符合要求数□□ 未检查□

10．第一类产品卫生安全评价报告及备案情况 抽查数□□ 报告数□□ 合理缺项□

11．第二类产品卫生安全评价报告及备案情况 抽查数□□ 报告数□□ 合理缺项□

12.新消毒产品卫生许可文件 抽查数□□ 取得批件数□□ 合理缺项□

（二）在华责任单位

1．有工商营业执照 是□ 否□ 未检查□

2．第一类产品卫生安全评价报告及备案情况 抽查数□□ 报告数□□ 合理缺项□

3．第二类产品卫生安全评价报告及备案情况 抽查数□□ 报告数□□ 合理缺项□

4. 新消毒产品卫生许可文件 抽查数□□ 取得批件数□□ 未检查□

5．产品标签（铭牌）、说明书符合要求 抽查数□□ 符合要求数□□ 未检查□

（三）经营、使用单位

1．消毒产品进货检查验收制度 是□ 否□ 未检查□

2．索证情况 抽查产品数□□索证合格数□□ 未检查□

3．消毒产品标签（铭牌）、说明书符合要求 抽查数□□ 符合要求数□□ 未检查□

4.消毒产品卫生质量情况 抽查数□□ 符合要求数□□ 未检查□

以上第 项查出的问题，限 日内改正，并联系相关部门人员进行复查。

当事人（陪同人）签名： 卫生计生监督员签名：

年 月 日 年 月 日

建阳区卫生和计划生育局医疗卫生监督巡查表

编号：

被监督单位（个人）： 法人（业主）： 性别： 民族：

身份证号码： 电话： 注册地址：

年 月 日，我局卫生计生监督员 （ ） （ ）出示证件，在 陪同下，进行现场监督检查：

1.医疗机构资质管理

（1）执业许可证管理符合要求 是□ 否□

（2）人员资格管理（未使用非卫生技术人员）符合要求 是□ 否□

（3）医疗机构诊疗活动管理符合要求 是□ 否□

（4）健康体检管理符合要求 是□ 否□ 合理缺项□

2.医务人员管理

（1）医师管理符合要求 是□ 否□ 合理缺项□

（2）外国医师管理符合要求 是□ 否□ 合理缺项□

（3）香港、澳门特别行政区医师管理符合要求 是□ 否□ 合理缺项□

（4）台湾医师管理符合要求 是□ 否□ 合理缺项□

（5）乡村医生管理符合要求 是□ 否□ 合理缺项□

（6）护士管理符合要求 是□ 否□ 合理缺项□

（7）医技人员管理符合要求 是□ 否□ 合理缺项□

3.药品和医疗器械管理

（1）麻醉药品和精神药品管理符合要求 是□ 否□ 合理缺项□

（2）抗菌药物管理符合要求 是□ 否□ 合理缺项□

（3）医疗器械管理符合要求 是□ 否□

4.医疗技术管理

（1）禁止临床应用技术管理符合要求 是□ 否□ 合理缺项□

（2）限制临床应用技术管理符合要求 是□ 否□ 合理缺项□

（3）医疗美容管理符合要求 是□ 否□ 合理缺项□

（4）临床基因扩增管理符合要求 是□ 否□ 合理缺项□

（5）干细胞临床研究管理符合要求 是□ 否□ 合理缺项□

（6）临床研究管理符合要求 是□ 否□ 合理缺项□

5.医疗文书管理

（1）处方管理符合要求 是□ 否□

（2）病历管理符合要求 是□ 否□

（3）医学证明文件管理符合要求 是□ 否□

6.质量管理

（1）医疗质量管理符合要求 是□ 否□ 未检查□

（2）医疗事故管理符合要求 是□ 否□ 未检查□

（3）院前急救管理符合要求 是□ 否□ 合理缺项□

7.精神卫生法管理符合要求 是□ 否□ 合理缺项□

8.中医机构管理符合要求 是□ 否□ 合理缺项□

以上第 项查出的问题，限 日内改正，并联系相关部门人员进行复查。

当事人（陪同人）签名： 卫生计生监督员签名：

年 月 日 年 月 日

建阳区卫生和计划生育局放射卫生监督巡查表

编号：

被监督单位（个人）： 法人（业主）： 性别： 民族：

身份证号码： 电话： 注册地址：

年 月 日，我局卫生计生监督员 （ ） （ ）出示证件，在 陪同下，进行现场监督检查：

1．放射诊疗许可符合有关规定 是□ 否□

2．放射诊疗建设项目符合有关规定 是□ 否□ 合理缺项□

3．放射诊疗场所及其防护措施符合有关规定 是□ 否□ 合理缺项□

4．放射诊疗设备及配套设施符合有关规定 是□ 否□ 合理缺项□

5．放射工作人员管理符合有关规定 是□ 否□ 合理缺项□

6．开展放射诊疗的人员条件符合有关规定 是□ 否□ 合理缺项□

7．对患者、受检者及其他非放射工作人员的保护符合有关规定 是□ 否□ 合理缺项□

8．放射事件预防处置符合有关规定 是□ 否□ 合理缺项□

9．职业病人管理符合有关规定 是□ 否□ 合理缺项□

10．档案管理与体系建设符合有关规定 是□ 否□ 合理缺项□

11．核医学诊疗过程符合有关规定 是□ 否□ 合理缺项□

12．放射性同位素管理符合有关规定 是□ 否□ 合理缺项□

13．放射治疗过程符合有关规定 是□ 否□ 合理缺项□

14．管理制度符合有关规定 是□ 否□ 合理缺项□

以上第 项查出的问题，限 日内改正，并联系相关部门人员进行复查。

当事人（陪同人）签名： 卫生计生监督员签名：

年 月 日 年 月 日

建阳区卫生和计划生育局职业卫生监督巡查表

编号：

被监督单位（个人）： 法人（业主）： 性别： 民族：

身份证号码： 电话： 注册地址：

年 月 日，我局卫生计生监督员 （ ） （ ）出示证件，在 陪同下，进行现场监督检查：

1．持有效资质（批准）证书 是□ 否□ 未检查□ 合理缺项□

2．在批准的资质范围内开展工作 是□ 否□ 未检查□ 合理缺项□

3．出具的报告书符合相关要求 是□ 否□ 合理缺项□

4．技术人员满足工作要求 是□ 否□ 合理缺项□

5．仪器设备场所满足工作要求 是□ 否□ 合理缺项□

6．未发现出具虚假证明文件 是□ 否□ 未检查□ 合理缺项□

7．质量控制、程序符合相关要求 是□ 否□ 合理缺项□

8．档案管理符合相关要求 是□ 否□ 合理缺项□

9．管理制度符合相关要求 是□ 否□ 合理缺项□

10．劳动者保护符合相关要求 是□ 否□ 合理缺项□

11．职业健康检查结果、职业禁忌、疑似职业病、职业病的告知、通知、报告符合相关要 求 是□ 否□ 合理缺项□

以上第 项查出的问题，限 日内改正，并联系相关部门人员进行复查。

当事人（陪同人）签名： 卫生计生监督员签名：

年 月 日 年 月 日