姓 名

性 别

男

出 生

日 期

近期二寸蓝

底免冠照片不用填

曾 用 名

民 族

汉族

政 治

面 貌

籍 贯

入学时间

不用填

学号

不用填

身份证号

联系电话

家庭住址

Q Q号码

微信号码

工作单位

单位地址

紧急联系人姓 名

联系电话

QQ号码

微信号码

工作单位

单位地址

院 校

不用填

专 业

不用填

年 级

不用填

学 制

不用填

学习形式

不用填

培养层次

不用填

何时何地何人介绍参加共产党或共青团

不用填

何时何地因何原因受过何种奖励或处分

不用填

家庭

成员及主要社会关系

姓 名

与本人关系

工作单位

职务

电话

本

人

学

历

及

工

作

简

历

何年何月起至

何年何月止

在何学校或单位任何职

职 务

证明人、电话

必填

自我鉴定

本人签名：

年 月 日

班

级

班

主

任

鉴

定

不用填

班主任签字：

年 月 日

学校意见

不用填

（公章）

年 月 日