单位基本情况

社保编号

单位地址

组织机构代码

法定代表人

联系电话

单位类型

联系人

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经济类型

隶属关系

所属行业

地税微机编码

劳动工资

年 报

从业人数

财务（或税务）年 报

退休人数

工资总额

退休工资总额

社会保险缴费

工资基数申报

项 目

职工工资申报情况

（申报单位填写）

申报工资审核情况

（社保机构填写）

参保人数

职工上年度月

均工资总额

职工人均月工资

参保人数

职工月平均

工资总额

一、养老保险

1、企业职工养老保险

2、企业职工养老保险二

二、失业保险

三、医疗保险

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1、基本医疗保险（在职）

2、基本医疗保险（退休）

3、大病救助（在职、退休）

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4、公务员补助（在职）

5、公务员补助（退休）

四、工伤保险

五、生育保险

填表人：

申报日期： 年 月 日

工会（职代会）意见：

公示方式：公示栏□； 职工签字确认□；其他（填写）：

工会（盖章）： 工会主席（签章）： 年 月 日

本表是按国家劳动和社会保障有关规定填报的，我确信是真实的、合法的，如有虚假，愿承担法律责任。

单位（盖章）： 法定代表人（签章）： 年 月 日

社会保险经办机构审核意见：

初审： 复审：

年 月 日 年 月 日