入托、入学儿童预防接种证查验通知单

学生家长：

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》规定，国家对儿童实行预防接种证制度。预防接种证是儿童预防接种的记录凭证，每个儿童都应当按照国家规定建立预防接种证并接受预防接种，完成国家免疫程序所规定的疫苗剂次，凡入学新生必须凭预防接种证入学、入园、入托。

为了您的孩子健康，让我们及时掌握你孩子疫苗接种情况，请您携带您孩子的预防接种证到学校接受查验；如果您孩子预防接种证遗失，请到您孩子接种疫苗的预防接种单位补办预防接种证明上交到学校；如果既没有接种证或接种证明，请根据您的确切回忆填写下表：

※您的孩子已接种该疫苗该剂次请在相应空格填“已种”，未接种填“未种”，不详填“不详”，（注：如免疫史填不详就视为未种，请慎重填写）；如您的孩子有国家规定的疫苗剂次未种，我们将近期安排接种该剂次疫苗，谢谢您的配合。

上表填写完毕后，请携带本通知单到学校报名。

家长签名 学校 （盖章） 年 月 日

表1： 入托、入学预防接种证查验和免疫状况登记表

______市_____县(市、区)______乡(镇)_____________幼儿园/学校_____班级

说明：1.此表由学校根据学生报名时携带的预防接种接种证、疫苗接种证明或家长签字的《2012年扬中市儿童入托、入学预防接种证查验通知单》的填写，并报接种单位留存。

2.是否有证:是指报名查验时是否有接种证。是填“√”，否填“×”；是否补证:是指报名时无证，补证后填“√”，未补证时为空；

3.免疫状况登记结果：报名验证时有接种记录，在相应疫苗空格内填写儿童已完成相应接种剂次数。

4.是否合格：是指报名验证时是否完成全部免疫规划疫苗的全程接种，是填“√”，否填“×”；

5.是否补种合格：是指报名验证时未接种疫苗或剂次不全者，补种所有未种疫苗剂次后填“√”，未补种全时为空；

查验人 责任人 查验日期 上报日期 单位（印章）

表2

儿童入托、入学接种证查验补证/补种通知单(学校存根联)

姓名： 班级： 需到 接种单位补办接种证/补种疫苗。需要补种的疫苗是：卡介苗 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 麻疹疫苗 A群流脑疫苗 乙脑疫苗 麻腮风疫苗 甲肝疫苗 A+C群流脑疫苗 白破疫苗

通知时间： 年 月 日 家长签字：

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儿童入托、入学接种证查验补证/补种通知单(学生家长联)

学生家长：

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》规定，国家对儿童实行预防接种证制度。预防接种证是儿童预防接种的记录凭证，每个儿童都应当按照国家规定建立预防接种证并接受预防接种，完成国家免疫程序所规定的疫苗剂次。凡入学新生必须凭预防接种证入学、入园、入托，您的孩子因缺预防接种证/预防接种记录不全，特通知您：持本通知于 年 月 日前带您孩子到 预防接种门诊（点）补办接种证或补种疫苗，并将接种证和反馈单一同上交学校。

谢谢您的配合！

学校名称 （盖章）

年 月 日

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儿童入托、入学接种证查验补证/补种反馈单

儿童姓名： 该儿童已于 年 月 日在我单位补办接种证/补种第 剂 疫苗，其接种记录均符合国家免疫程序，特此证明！注：此单盖章有效，请家长妥善保存，报名时将反馈单上交给儿童所在的幼儿园、学校

单位名称（盖章）

年 月 日

表3 已完成相关针次或疫苗补种儿童名单登记表

______市_____县(市、区)______乡(镇)_____________幼儿园/学校

说明：1. 该表由接种单位根据“在托、在园、在校儿童预防接种证查验和免疫状况登记表” 填写所有学生需补证、补种儿童的信息；

2. 儿童补证、补种剂次应填在相应栏目中；

3. 通知补证、补种而本次未补证补种的儿童应在备注中注明。

4.接种单位将儿童补种信息按要求填入接种证和接种卡薄。

填表人 报表日期 填表单位（印章）

表4 入托、入学儿童预防接种证查验、补种情况汇总表

______市_____县(市、区)______乡(镇)_____________幼儿园/学校 预防接种单位

说明：1.无证人数：指学校学生报到验证时没有接种证的人数；实补证人数：是指已补办接种证的人数；

2.应补种人数：指报到查验时未完成免疫剂次的人数；

3.实补种合格人数：指需补种人数中，已补种所有未种剂次的人数；

4.应补种人次数：是指报到验证时应补种该疫苗人次数。如1 人2剂麻疹疫苗未种，则人次数为2。

5.实补种人次数：是应补种人次数中已补种该疫苗的人次数。

6.如托幼机构（学校）汇总上报，则不填写表中的第2、3列内容。

填表人 报表日期 填表单位（印章）

附表5 免疫规划疫苗接种程序表