编号：

劳 动 能 力 鉴 定 表

（因病或非因工）

申请人：

申请人工作单位：

申请人地址：

邮政编码：

联系电话：

填表日期： 年 月 日

劳动鉴定委员会 制

填表说明

1、申请劳动能力鉴定人员均应按要求填写本表，并提供本人身份证复印件以及与病情有关的病历资料，包括：首次住院或门诊病历、医院出具的医疗诊断证明书、X光或CT片及报告书、化验单等原始材料。

2、各种器质性心脏病、高血压病、肺部疾病、肝脏疾病、脑部疾病、内分泌疾病、耳鼻喉科疾病、血液疾病应提供半年以上的原始病历记录；精神疾病、癫痫疾病应提供五年以上系统、正规的病历记录。

3、各县（市、区）劳动保障部门在接到申请劳动能力鉴定的人员书面申请后，要审核其身份及提供的病历资料是否真实、齐全。病历资料不齐的，应退回并向申请人说明；病历资料为复印件的，应加盖审核印章。

4、本表一式二份。