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中国海洋大学家庭经济困难学生认定申请表

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中国海洋大学家庭经济困难学生认定申请表
姓名学院身份证号申请贷款情况

性别专业政治面貌

民族年级生源类别
201 级 □城镇 □农村
□申请生源地信用助学贷款 □申请校园地国家助学贷款 □不申请贷款
家庭信息
家庭住址
（到门牌号或村组）
____ 省（市）____ 市____ 县（市、区）___ _ 镇（乡、街道）_ __ _ 村（居委会）____ 组（队、小区）__ __ 户（门牌）

家庭人口数所在村委会/居委会电话

邮政编码家庭电话
说明：此栏中不用填写本人信息；家庭成员指在一起长期共同生活并且相互之间有抚养和赡养关系的人，一般不含已成家的兄弟姐妹；“称谓”填写父亲、妹妹等；写不下可在详细说明中补充说明。称谓

姓名

年龄

现工作（学习）单位

职务

年收入健康状况

联系电话

家庭成员情况

家庭固定资产情况
家庭年收入情况（请填写内容+金额，单位：元/年）

家庭经济状况说明
填写说明：详细填写家庭各类情况，没有的填“无”。
住房情况：农村房屋共处平米，价值万元；城镇房屋共套平米，价值万元。
车辆情况：车共辆，价值万元。其他固定资产：务农收入（如种植、养殖收入等）：工作收入（如工资、短期务工收入等）：其他收入（如出租租金、生意收入等）：家庭受资助收入（如低保、建档立卡资助等）：
生活支出：家庭年支出情况（请填写内容+金额，单位：元/年）
教育支出：病患支出：赡养及其他支出：家庭负债情况
因，当前负债万元
□1. 建档立卡家庭经济困难学生； □2. 孤儿；
□3. 低保家庭学生；
家庭经济困难情□4. 特困救助供养家庭学生；
况类别选择
□5. 五保户家庭学生；
（说明：对符合□6. 残疾人子女或本人残疾；
的项目进行勾□7. 烈士子女或优抚对象；
选，若有其他情□8. 家庭遭遇重大自然灾害或突发事件；
况则简要说明）
□9. 家庭经济困难的单亲家庭学生；

□10. 家庭核心成员重病；
□11 家庭成员众多，收入低下；
□12. 其他困难情况：。家庭经济困难情况详细说明
（说明：对应上栏选择的项目，进行详细说明）

家庭每月可提供费用
除学费、住宿费外，家庭预计每月可给学生提供生活费等费用共元。
学生获得校外资助情况
说明:填写获得的校外资助情况，新生填入学前获得的各类资助情况（不含高中阶段获得资助）
获得资助时间

资助项目名称

资助方（组织或个人）资助总年限

年资助金额

诚信承诺
本人承诺：本人自愿填写家庭经济困难相关信息，承诺所填写信息完全属实；本人自愿接受监督，同意接受学校、地方政府关于家庭经济状况的入户调查。如有虚假信息，则退还因此受到的无偿资助，接受校规校纪相应处理。

学生本人签字：学生家长或监护人签字: 年月日
备注：1.本表正反面打印，一式两份，请用黑色钢笔或签字笔填写此表，不得涂改，否则无效； 2.请如实填写，尽量详实。本表作为家庭经济困难情况认定的重要依据，在申请办理绿色通道、家庭经济困难学生认定、国家助学贷款等过程中使用。

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