个体工商户名称（字号）预先核准登记申请书

经营者签字： 申请日期： 年 月 日

（正反两面 ） 朝阳市工商行政管理局制

申请人签字、手印： 申请日期： 年 月 日

（正反两面）

委托代理人的证明

委托 办理个体工商户名称（字号）预先核准登记申请

委托有效期限：自 年 月 日至 年 月 日

委托权限：（请选择下面一项在□内打√，未选择的在□内打×）

1、不得修改本申请书任何文字内容。□同意

2、可以修改本申请书出现的错别字、遗漏和误加的文字。□同意

3、若申请的名称（字号）不能核准，可以修改、增加或减少名称（字号）字词表述。□同意

4、可以修改本申请书任何内容和文字表述。□同意

委托代理人

签名：

联系电话：

联系地址：

邮政编码：

经营者签字、手印： 年 月 日

注：1、“申请人签字”处由经营者签字并按手印；

2、“委托权限”若选择第1项或者第4项，就不要再选择第2项和第3项；

3、“委托代理人的证明”不得涂改，若需要更正或者修改，应当重新填写。