学号

姓 名

性 别

学院年级

原宿舍地点

家庭电话

家庭住址

申请退宿理由（材料可另附）

研究生 导师意见

签名： 年 月 日

家长意见

签名： 年 月 日

外宿地点

联系方式

外宿承诺

1、  退宿事宜已告知父母或监护人，并经父母或监护人同意；外宿地址和联系电话确保真实无误，如有变更，将及时报告所在学院年级辅导员。

2、在校外居住期间应 遵守国家法律法规、社会公德。

3、在校外居住期间应遵守校规校纪，积极参加学校、学院和班级组织的各项活动。

4、在校外居住期间应 定期向辅导员汇报自己的生活学习情况，并与所在班级保持联系；如因联系不上等原因造成事情延误或损失，由本人承担一切后果。

5、在校外居住期间的人身及财产安全由本人负一切责任。

6、本人保证相关签名为当事人亲笔签名。

签名： 年 月 日

辅导员

意见

签名： 年 月 日

学院党委（总支）副书记

审批

签名： （盖章）

年 月 日

后勤集团意见

学生处备案意见

备注：1、须提供出租人与当地公安机关签订的《房屋出租人治安责任保证书》和《房屋租赁协议》复印件。

2、每学年最后一个月可办理下一学年的退宿申请，退宿学生一年内不得提出重新住校的申请。

3、本表一式四份，学生处、学生所在学院、后勤集团、学生本人各一份。