宫颈癌

【病史采集】

1.现病史：对病人主诉进行针对性问诊，有无自觉阴道下坠，有无性交不适或性交困难，有无阴道异常分泌物，其色、量、质地、气味等，有无阴道异常流血，其流血的诱因、时间、量、性质如何，有无小便异常，有无排便困难、里急后重、黑便等，有无短时间内身体明显消瘦等，外院诊疗情况及疗效。

2.既往史：有无类似病史，有无高血压、心脏病、糖尿病，有无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史，有无药物、食物过敏史。

3.家族史：家族中有无类似疾病史。

【病因及高危因素】

1.病因

宫颈癌是目前唯一一个病因明确的妇科恶性肿瘤，与高危型人乳头瘤病毒（human papillomaviruses, HPV）的持续感染相关。根据HPV病毒与宫颈癌的关系分为高危型和低危型，高危型与宫颈癌相关，常见的亚型有：16、18、26、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、67、68、73、82，宫颈鳞状细胞癌中HPV16型最多见，其次是18、45、31和33型；宫颈腺癌中HPV18和45亚型较常见。低危型与生殖道疣相关，常见的亚型有：6、11、40、42、43、44、53、54、57、61、62、70、72、81、83、CP6108、MM4、MM7、MM9、MM9等。

2.高危因素

与宫颈癌相关的其它高危因素有：

1.性行为：过早开始性生活，多个性伴侣；

2.月经及分娩因素：经期卫生不良，经期延长，早婚，早育，多产等；

3.性传播疾病导致的宫颈炎症对宫颈的长期刺激；

4.吸烟：摄入尼古丁降低机体的免疫力，影响对HPV感染的清除，导致宫颈癌特别是鳞癌的风险增加；

5.长期服用口服避孕药：服用口服避孕药8年以上宫颈癌特别是腺癌的风险增加两倍；

6.免疫缺陷与抑制：HIV感染导致免疫缺陷和器官移植术后长期服用免疫抑制药物导致宫颈癌的发生率升高；

7.其它病毒感染：疱疹病毒II型（HSV-II）与宫颈癌病因的联系不能排除。

【组织发生和发展】

CIN形成后继续发展，突破上皮下基膜浸润间质，形成宫颈浸润癌。宫颈转化区上皮化生过度活跃，并在致癌因素作用下也可形成宫颈浸润癌。

【病理】

1.鳞状细胞浸润癌（占80%-85%）

（1）巨检：微小细胞浸润癌肉眼观察无明显异常，或类似宫颈柱状上皮异位。4种类型

1）外生型：最常见。癌灶向外生长呈乳头状或菜花样，组织脆，触之易出血，常累及阴道。

2）内生型：癌灶向宫颈深部浸润，宫颈表面光滑或仅有柱状上皮异位，宫颈肥大变硬，呈桶装。常累及宫旁组织。

3）溃疡型：外生型、内生型癌组织继续发展合并感染坏死，脱落后形成溃疡或空洞，似火山口状。

4）颈管型：癌灶发生于宫颈管内，常侵入宫颈管及子宫峡部供血层及转移至盆腔淋巴结。

（2）显微镜检：

1）微小浸润癌：指在原位癌基础上镜检发现小滴状、锯齿状癌细胞团突破基膜，浸润间质。

2）浸润癌：指癌灶浸润间质范围超出微小浸润癌，多呈网状或团块状浸润间质。据癌细胞分化程度分：

I级：高分化鳞癌（角化性大细胞型），大细胞，有明显角化珠形成，可见细胞间桥，细胞异型性较轻，无核分裂或核分裂＜2/高倍视野。

II级：中分化鳞癌（非角化性大细胞型），大细胞，少或无角化珠，细胞间桥不明显，细胞异型性明显，核分裂象2-4/高倍视野。

III级：低分化鳞癌（小细胞型），多为未分化小细胞，无角化珠或细胞间桥，细胞异型性明显，核分裂象＞4/高倍视野。

2.腺癌 （占15%-20%）

（1）巨检：来自宫颈管内，浸润管壁；或自宫颈管内向宫颈外口突出生长；常可侵犯宫旁组织；病灶向宫颈管内生长时，宫颈外观可正常，但因宫颈管膨大，形如桶状。

（2）显微镜检：

1）粘液腺癌：最常见，来源于宫颈管柱状粘液细胞，镜下见腺体结构，腺上皮细胞增生呈多层，异型性明显，见核分裂像，癌细胞呈乳突状突入腺腔。可分为高、中、低分化腺癌。

2）恶性腺癌：又称微偏腺癌（MDC）属高分化宫颈管粘膜腺癌。癌性腺体多，大小不一，形态多变，呈点状突起伸入宫颈间质深层，腺上皮细胞无异型性，常有淋巴结转移。

3.腺鳞癌 （占3%-5%）

由储备细胞同时向腺细胞和鳞状细胞分化发展而成。癌组织中有腺癌和鳞癌两种成分。

【转移途径】

1.直接蔓延

　　向下侵犯阴道，向上可累及子宫下段及宫体，向两侧扩散到子宫颈旁和阴道旁组织，向前后可侵犯膀胱及直肠。

2.淋巴转移

　　是子宫颈癌转移的主要途径，淋巴转移率与临床期别有关。淋巴转移一级组包括宫旁、宫颈旁、闭孔、髂外、髂内、髂总、骶前淋巴结。二级组包括腹主动脉旁和腹股沟深浅淋巴结。

3.血行转移

　　较少见，多发生在晚期。主要转移部位有肺、肝、骨等处。

【临床分期】

采用国际妇产科联盟（FIGO）的临床分期标准。临床分期在治疗前进行，治疗后不再更改。

0期 原位癌（浸润前癌）

Ⅰ期 癌灶局限于子宫（扩展至宫体将被忽略）

　ⅠA 镜下浸润癌。所有肉眼可见病灶，包括表浅浸润，均为ⅠB

ⅠA1 间质浸润深度<3mm，水平扩散≤7mm

ⅠA2 间质浸润深度3～5mm，水平扩散≤7mm

　ⅠB 肉眼可见癌灶局限于宫颈，或者镜下病灶＞ⅠA2

　 ⅠB1 肉眼可见病灶最大径线≤4cm

　 ⅠB2 肉眼可见病灶最大径线＞4cm

Ⅱ期 肿瘤超过子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3

　ⅡA 无宫旁浸润

　ⅡB 有宫旁浸润

Ⅲ期　 肿瘤扩展到骨盆壁和（或）累及阴道下1/3，和（或）引起肾盂积水或肾无功能。

　ⅢA 肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁。

ⅢB 肿瘤扩展到骨盆壁和（或）引起肾盂积水或肾无功能。

ⅣA 肿瘤侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜和（或）超出真骨盆。

ⅣB 远处转移。

【临床表现】

1.症状

1）阴道出血 早期多为接触性出血，晚期为不规则阴道流血，出血量根据病灶大小、侵及间质内血管情况而不同，若侵及大血管可引起大出血。年轻患者可表现为经期延长、经量增多；老年患者常为绝经后不规则阴道流血。一般外生型癌出血较早，血量也多，内生型癌出血较晚。

2）阴道排液 多数患者阴道有白色或血性、稀薄如水样或米泔状、有腥臭排液。晚期因癌组织坏死伴感染，可有大量米汤样或脓性恶臭白带。

3）晚期症状 根据癌灶累及范围出现不同的继发症状。如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等；癌瘤压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。

2.体征

原位癌和微小浸润癌可无明显病灶，宫颈光滑或仅为柱状上皮异位。随病情发展出现不同体征。

外生型宫颈可见息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，质脆易出血；

内生型表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大；

晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭。

阴道壁受累时可见赘生物或阴道壁变硬；

宫旁组织受累时，双合诊、三合诊检查可扪及宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻骨盆状。

【诊断】

根据病史、症状和检查并进行宫颈活组织检查可以确诊。

确诊后根据具体情况选择胸部X线摄片、静脉肾盂造影、膀胱镜检查、直肠镜检查、B型超声检查及CT、MRI、PET等影像学检查。

1.宫颈刮片细胞学检查

是目前筛选和早期发现宫颈癌的主要方法，但有一定的漏诊率及误诊率，炎症也可导致宫颈鳞状上皮不典型改变，应抗感染治疗3-6个月后复查。必须在宫颈移行带区刮片检查。传统的防癌涂片用巴氏染色，结果分为5级:Ⅰ级正常，Ⅱ级炎症，Ⅲ级可疑癌，Ⅳ级高度可疑癌，Ⅴ级为癌。Ⅱ级又常分为Ⅱa和Ⅱb级，Ⅱa级细胞为炎症变化，Ⅱb级个别细胞有核异质，但又不支持恶性。我国正逐步推广TBS（The Bethesda System）分类法，核心内容是采用描述性诊断和引入对标本满意度的评估。2001年TBS系统分类包括；（1）无上皮内病变或恶性病变，包括感染、炎性反应性和修复性改变； （2）异常鳞状细胞；（3）腺上皮细胞异常。

2.宫颈碘试验

正常宫颈阴道部鳞状上皮含丰富糖原，碘溶液涂染后呈棕色或深褐色，不染色区说明该处上皮缺乏糖原，可能有病变。在碘不染色区取材活检可提高诊断率。

3.阴道镜检查

宫颈刮片细胞学检查巴氏III级及III级以上、TBS分类为鳞状上皮内瘤变，均应在阴道镜观察下选择可疑癌变区行宫颈活组织检查。

4.宫颈和宫颈管活组织检查

为确诊宫颈癌及宫颈癌前病变的最可靠依据。宫颈有明显病灶，可直接在癌灶取材。宫颈无明显癌变可疑区时，可在转化区3、6、9、12点4处取材或在碘试验、阴道镜下取材做病理检查。所取组织应包括间质及邻近正常组织。宫颈刮片阳性，但宫颈光滑或宫颈活检阴性，应用小刮匙搔刮宫颈管，刮出物送病理检查。

5.宫颈锥切术

适用于宫颈刮片检查多次阳性而宫颈活检阴性者；或宫颈活检为原位癌需确诊者。可采用冷刀切除、环形电切除（LEEP）或冷凝电刀切除，切除组织应作连续病理切片（24-36张）检查。

【鉴别诊断】

主要根据宫颈活组织病理检查，与有临床类似症状或体征的各种宫颈病变鉴别。

1.宫颈良性病变：宫颈柱状上皮异位、宫颈息肉、宫颈子宫内膜异位症和宫颈结核性溃疡等

2.宫颈良性肿瘤：宫颈黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头瘤等

3.宫颈恶性肿瘤：原发性恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移癌性等。

【处理】

根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等综合考虑制定适当的个体化治疗方案。

采用以手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗方案。

1.手术治疗

优点是年轻患者可保留卵巢及阴道功能。主要用于早期宫颈癌（IA~IIA期）患者。

1）IA1期：选用全子宫切除术；

2）IA2期：选用改良根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术；

3）IB~IIA期：选用根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术，髂总淋巴结有癌转移者，作腹主动脉旁淋巴切除或取样。年轻患者卵巢正常可保留。

对要求保留生育功能的年轻患者，IA1期可行宫颈锥形切除术；IA2~IB期、肿瘤直径＜2cm者可行根治性宫颈切除术及盆腔淋巴结切除术。

2.放疗治疗

适用于1）IIB~IV期患者；2）全身情况不适宜手术的早期患者；3）宫颈大块病灶的术前放疗；4）手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗。

放疗包括腔内照射及体外照射。

腔内照射采用后装治疗机，放射源为137铯、192铱等，用以控制局部原发病灶。

体外照射多采用直线加速器、60钴等，治疗宫颈旁及盆腔淋巴结转移灶。

早期病例以局部腔内照射为主，体外照射为辅；

晚期病例以体外照射为主，腔内照射为辅。

3.化疗

主要用于晚期或复发转移的患者，近年也用于术前静脉或动脉灌注化疗，以缩小肿瘤病灶及控制亚临床转移，也用于放疗增敏。常用抗癌药物有顺铂、卡铂、博来霉素、丝裂霉素、异环磷酰胺、氟尿嘧啶等。常采用以铂类为基础的联合化疗方案，如BVP(博来霉素、长春新碱与顺铂)、BP（博来霉素与顺铂）、FP（氟尿嘧啶与顺铂）、TP（紫杉醇与顺铂）等。可采用静脉或动脉灌注化疗。

【预后】

与临床期别、病理类型等密切相关。有淋巴转移者预后差。宫颈腺癌早期易有淋巴转移，预后差。

【随访】

宫颈癌治疗后复发50%在1年内；75%-80%在2年内。治疗后2年内应每3个月复查1次；3~5年内每6个月复查1次；第6年开始每年复查1次。随访内容包括盆腔检查、阴道刮片细胞学检查、胸部X线摄片及血常规等。

【预防】

1.普及防癌知识，开展性卫生教育，提倡晚婚少育。

2.重视高危因素及高危人群，有异常症状者及时就医。

3.积极治疗性传播疾病，早期发现及诊治CIN，阻断宫颈浸润癌发生。

4.健全及发挥妇女防癌保健网的作用，开展宫颈癌筛查，作到早发现、早诊断、早治疗。

5. 宫颈癌防治筛查

A最佳筛查方案

B一般筛查方案

C最基本筛查方案

【宫颈癌合并妊娠】

宫颈癌合并妊娠较少见。

妊娠期出现阴道流血，在排除产科因素引起的出血后，应作详细的妇科检查，对宫颈可疑病变作宫颈刮片、阴道镜检查，必要时在阴道镜下行宫颈活检明确诊断。因宫颈锥切可能引起出血、流产和早产，只是在细胞学和组织学提示可能是浸润癌时才做宫颈锥切活检。

诊断时应注意：

1）妊娠时宫颈鳞柱交界部受高雌激素影响外移，基底细胞增生活跃，可出现类似原位癌病变，产后6周可恢复正常；

2）宫颈上皮基底细胞增生活跃，其脱落细胞可有核增大、深染等表现，细胞学检查易误诊。

通常妊娠期宫颈癌的处理原则和非孕期宫颈癌的处理原则相同。应由包括产科、儿科在内的多学科专家共同参与制定治疗方案。所有的治疗措施均应在与患者及其配偶充分讨论后作出决定，尊重他们的选择。

对可疑宫颈微小浸润癌的孕妇推迟治疗抢救胎儿，不能以损害孕妇的治疗效果为代价。

通过宫颈锥切确定的切缘阴性的IA1孕妇，可以追踪至妊娠晚期并经阴道分娩。

对IA2期或更晚期病例，应根据临床分期和妊娠周数进行个体化处理。若在妊娠20周前诊断，不应推迟治疗，可连同胎儿一并进行根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。

妊娠28周后才确诊的病例可以等待胎儿成熟后再治疗。

在妊娠20-28周诊断的IA2和IB1期病例可以推迟至胎儿成熟后治疗，一般不影响预后。

所有病例均必须在妊娠34周前终止妊娠。