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24小时内入出院记录
患者姓名：xx
性别：男
年龄：43岁
职业：农民

入院日期：2019年10月03日20时55分出院日期：2019年10月04日15时57分

主诉：车祸伤致头痛2小时余。（代）
入院情况：2小时前患者因车祸伤出现头痛，呈持续性胀痛，伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，无头晕，视物旋转，发热，抽搐，胸闷，呼吸困难等不适；未给予治疗急送我院，行头颅CT检查回示：右额颞顶部硬膜外血肿；额叶挫伤；蛛网膜下腔出血；右颞顶部骨折。建议短期复查。遂由神经外科平车推入我科，以"重度颅脑外伤"收入重症医学科，发病以来，患者神志清，精神差，大小便未解，行经尿道尿管留置术后，小便引流通畅。入院查体：T:36.6℃、P:64次/分、R:18次/分、BP:203/75mmHg患者神志清，精神差。发育正常，营养一般，平车推入病房，主动体位，查体合作。全身皮肤黏膜散在多发擦伤，无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺质软。听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，前胸部有一长约15cm手术疤痕。心率64次∕分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力5级，肌张力正常。
入院诊断：重度颅脑外伤：①右额颞顶部硬膜外血肿②额叶挫伤③蛛网膜下腔出血④右颞顶部骨折。

诊疗经过：1、积极完善血常规，血型，尿常规，肝肾功能，凝血四项，心肌酶谱，床边心电图等检查；重症监护，心电监护，告病危，氧气吸入；2、给予脱水降颅压，止血，护脑及护胃等药物应用；3、给予对症及支持治疗，维持水，电解质及酸碱平衡。积极与患者家属沟通，告知患者家属病情危重，预后可能不良，随时可能出现颅内迟发性出血或血肿形成致呼吸心跳骤停，患者家属表示知情理解，密切关注病情变化。

出院情况：患者呈意识模糊状，精神差，自诉仍感头痛，伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物。双鼻导管吸氧1L/min，血氧饱和度维持在98%。查体：T:36.8℃、P:80次/分、R:19次/分、BP:145/81mmHg。全身皮肤黏膜散在多发擦伤，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射迟钝。颈软无抵抗，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，前胸部有一长约15cm手术疤痕。心率80次∕分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力5级，肌张力正常。2019.10.4复查头颅CT检查回示：1.右侧颞叶挫裂伤伴血肿形成，右侧颞部硬膜外血肿，右侧额顶部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血；2.右侧颞顶骨及中颅底骨折，蝶窦积液；3.右肺下叶炎症；4.心脏及胸腹主动脉术后所见；5.脂肪肝，左肾囊肿；6.左侧髋部皮下血肿。反复与患者家属沟通病情，告知家属患者病情危重，预后不良，随时可能出现脑疝形成致呼吸心跳骤停，患者家属表示知情理解。患者目前有手术治疗指征，考虑患者长期口服华法林，手术前后随时可能出现大出血危及生命，因我院治疗条件有限，患者家属于12:50要求转入上级医院进一步治疗。
出院诊断：1.重度颅脑外伤：①右额颞顶部硬膜外血肿②额叶挫伤③蛛网膜下腔出血④右颞顶部及中颅底骨折⑤右侧颞叶挫裂伤⑥右侧额顶部硬膜下血肿。2.心脏及胸腹主动脉术后。3.左侧髋部皮下血肿。4.脂肪肝。5.左肾囊肿。

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