表一：

新农合意外伤害公示

村村民 ，男（女），现年 岁，于 年 月 日 时在什么地方干什么事（详细经过），发生了什么意外，造成了什么结果，于

年 月 日至 年 月 日在 医院住院治疗诊断为病，花费医药费 元，费用自费，无其他责任方赔偿，证明人： 、 、 。现申请办理合作医疗保险手续，如有异议请在七日内举报（公示日期 年 月 日—— 年 月 日）（7天）举报电话：县，3629002；镇，136********。

以上材料如与事实不符，该户自愿放弃当年享受新农合相关补偿政策，并承担一切后果。

汾城镇合医办

年 月 日

注：该公示写在大红纸上，贴在本村公示栏内，公示7天，照一张5寸照片，照相时连同“某某村公示栏”一起照上。或者贴在“某某村卫生所”牌子下一起照。

表二：

证 明

我村 于 年 月 日 时在什么地方，干什么事（详细经过），发生什么意外，造成什么后果，无其他责任方赔偿，并于 年 月

日至 年 月 日（7天）在村公示栏内公示，情况属实。

村委会主任： （公章）

年 月 日