周口市城镇职工基本医疗保险门诊

重症慢性病评审标准

一、恶性肿瘤

标准：

1、经病理学诊断确诊五年之内；

2、根据病史、体征、结合X线摄片、B超、CT、MRI及AFP、PET等辅助检查明确诊断为恶性肿瘤的。

二、慢性肾功能不全

非透析：

1、有明显慢性肾功能不全失代偿期或衰竭期的临床表现：

(1)胃肠道表现；

(2)血液系统表现；

(3)心血管系统症状；

(4)皮肤粘膜表现；

(5)水、电解质、酸碱平衡紊乱；

(6)肾脏形态学检查：肾体积缩小。

2、有肾功能异常：CCr<50ml/min,尿素氮、血肌酐值符合失代偿期诊断标准。

透析：（1）既往有慢性肾衰透析病史，且一直透析维持。

（2）贫血、高血压、尿化验异常（蛋白、管型、红细胞）。

（3）尿素氮（BUN）≥28.6mmol/L 肌酐（Ccr）≥707 umol/L,清除率（CCr）<50ml/min。

三、异体器官移植

1、肾脏、骨、骨髓、血管、心脏瓣膜、肝脏异体移植术后需长期抗排异反应治疗者；

2、心脏瓣膜、血管移植术后抗凝治疗不包括于内。

四、高血压病(有心、脑、肾、眼并发症之一)

1、血压达到确诊高血压诊断水平：收缩压≥18.7kpa（140mmHg）和（或）舒张压≥121kpa（90mmHg）；

2、至少有一项器官损害表现：

（1）左心室肥厚（X线、心电图、超声），心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭；

（2）脑：脑卒中、高血压脑病；

（3）眼底：视网膜出血、渗出物伴或不伴视乳头水肿；

（4）肾：Ccr＜50ml/min，肾功能衰竭。

确诊为高血压病且具有第2条中一项者。

五、糖尿病(合并感染或有心、肾、脑、眼并发症之一)

1、已确诊的糖尿病患者：实验室检查证实有症状，空腹血糖≥7.0mmol/L两次。

2、严重的糖尿病并发症：

（1）心血管：符合冠心病医保门诊重症标准者，下肢动脉硬化、有供血障碍者；

（2）脑血管：符合急性脑血管病后遗症医保门诊重症标准者，合并有血管性痴呆者；

（3）肾病：有明显的蛋白尿，且具有与之相应的视网膜病变者；

（4）眼：糖尿病视网膜病变（级以上）；

（5）神经：严重的周围神经病变，经肌电图或诱发电位证实者；

具备1，且同时具备2中一项者。

六、急性脑血管疾病后遗症

1.有急性脑血管病病史：脑血栓形成、脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血；

2.经CT、MRI等辅助检查证实；

3.三偏征：对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲、或单瘫，或交叉性感觉运动障碍或四肢瘫，肌力≤Ⅳ0或共济失调、行走不稳。具备其中之一或多项者；

4.失语；

5.球麻痹（吞咽困难，构音障碍）；

6.智能障碍甚至意识障碍。

1、2条为必备条件，3、4、5、6条至少具备其一项。

七、肝硬化

标准：即为肝硬化失代偿期

1、肝功能损害征候群：肝病面容、黄疸、贫血、蜘蛛痣、肝掌及转氨酶增高、白球倒置。

2、门静脉高压症状：

（1）肝肿大及脾亢；

（2）侧枝循环的建立和开放；

（3）腹水。

3、肝触诊：肝肿大，质地坚硬，边缘较薄，晚期可缩小。

4、B超检查：可显示肝大小，外形改变和脾肿大；门静脉高压症时可见门静脉、脾静脉直径增宽，有腹水时可发现液性暗区。

必需具备肝功能异常及B超提示或有腹水才能鉴定为门诊慢性病。

八、冠状动脉粥样硬化性心脏病

标准：

（一）心绞痛

1、有典型心绞痛的症状和体征；

2、心电图示：ST段在以R波为主的导联上压低≥0.1mV或伴或不伴T波平坦或倒置。变异性心绞痛可出现有关导联ST段抬高；

3、心电图负荷试验：心电图出现ST段水平或下斜型压低≥0.1mV持续0.08秒或运动诱发心绞痛；

4、24小时动态心电图示：有与症状相关的缺血性心电图改变；

5、曾经冠状动脉造影证实一支以上狭窄在70%以上，或曾经行PTCA或CABG术者。

具备1，且同时具备2、3、4、5中的一项者。

（二）心肌梗死

1、有急性心肌梗死的病史（附住院病历）；

2、遗留有心肌梗死的心电图改变，或者放射性核素心肌灌注显象有陈旧性心梗的证据；

3、目前有心绞痛症状，或有心脏扩大、心功能不全、室壁瘤。

2、3条为必备项。

（三）心衰和心率失常型

1、心脏增大：以左心室增大为主；

2、心力衰竭：大多先呈左心衰竭，然后继以右心衰竭；

3、心律失常：频发室性早搏，室颤、房颤、度房室传导阻滞，病态窦房结综合征；

4、心电图可见冠状动脉供血不足的变化：ST段压低，T波低平或倒置，QT间期延长，QRS波群低电压等，或曾有心绞痛和心梗病史者；

5、排除可引起心腔扩大，心力衰竭和心律失常的其他器质性疾病。

1、2、3条中必须符合两条，4、5为必备项。

九、慢性肺源性心脏病

标准：

1、有慢性支气管炎、肺气肿及其他肺胸疾病或肺血管疾病史；

2、有慢性咳嗽、咳痰、气喘症状及肺气肿体征和右心功能不全的相关体征；

3、肺动脉高压、右心室增大的诊断根据

1）体征：剑突下出现收缩期搏动、肺动脉瓣区第二音亢进，三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音。

2）胸部x线表现

右肺下动脉干扩张，横径≥15mm，右肺下动脉横径与气管横径比值≥1.07，动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上；

肺动脉段中段凸出或其高度≥3mm；

中心肺动脉扩张和外围分支纤细，两者形成鲜明对比，呈“残根状”；

肺动脉圆锥部显著凸出（右前斜位45°）或锥高≥7mm；

右心室增大(结合不同体位判断)；

具有上述～项中的一项为可疑,两项以上或具有第项者可诊断。

3) 心电图诊断标准（具有以下两项条件即可诊断）

额面平均电轴≥90°；

V1R/S≥1；

重度顺钟向转位V5R/S≤1；

avR R/S或R/Q≥1；

V1-3 、QS、Qr、qr（需除外心肌梗塞）；

肺型P波。

必需同时具有病史、症状、体征及x线、心电图改变才能鉴定为门诊慢性病。

十、再生障碍性贫血

标准：

1、全血细胞减少，网织细胞绝对值减少；

2、一般无脾肿大；

3、骨髓至少一个部分增生减低或重度减低（如增生活跃，需有巨核细胞明显减少），骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者应做骨髓活检等检查）；

4、能除外引起全血细胞减少的其它疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等；

5、一般抗贫血药物治疗无效。

十一、风湿病 （包括类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮有心、肺、肾及神经并发症之一

（一）类风湿性关节炎

标准：

1、晨僵持续至少1小时（每天），至少6周；

2、有三个或三个以上的关节肿胀，至少6周；

3、腕、掌指、近指关节肿胀至少6周；

4、对称性关节肿至少6周；

5、有皮下类风湿结节；

6、X线摄片改变：骨质侵蚀或肯定的骨质脱钙；

7、类风湿因子（1:80以上）阳性；

5、6、7条中至少必备一条，且另具备三条，可诊断为类风湿性关节炎。

（二）系统性红斑狼疮

标准：

1、颊部皮疹；

2、盘状红斑；

3、光过敏；

4、口腔溃疡；

5、关节炎；

6、浆膜炎：胸膜炎或（及）心包炎；

7、神经系统异常：抽搐、精神异常；

8、尿检异常：蛋白尿、尿中红细胞和（或）管型；

9、血液系统异常：溶血性贫血或淋巴细胞减少或血小板减少；

10、免疫学检查异常：ACA阳性或抗DNA抗体增高或抗Sm抗体阳性；

11、抗核抗体（ANA）效价增高。

具备以上条件中4项以上者可诊断为系统性红斑狼疮。

（1-7条中，须具备3条以上；8—11条中，须具备2条或3条。）

十二、精神分裂症

标准：

1、联想散漫或破裂性思维或思维贫乏，或逻辑倒错；

2、原发性妄想（如妄想知觉、妄想心境），或毫无联系的两个或多个妄想，或妄想内容自相矛盾，荒谬离奇；

3、情感倒错或情感不协调或情感淡漠；

4、评论性（或争议性、命令性）幻听，或思维化声，或持续1个月以上，反复出现的言语性幻听，或假性幻听；

5、紧张症状群或怪异愚蠢行为；

6、意志减退较以往显著的孤僻、懒散；

7、有被动体验，或被控制体验，或被洞悉感，或思维被播散体验；

8、思维被插入，或被撤走，或思维中断，或强制性思维；

9、或病理性象征性思维，语词新作。

确定无疑有上述症状中至少两项，且非继发于意识障碍，智能障碍以及情感高涨或低落。