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    突发食物中毒事件个案调查表

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    突发食物中毒事件个案调查表
    1.一般情况 1.1 姓名
    1.2 性别：（1）男 （2）女 1.3 年龄 1.4 职业：
    （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育保姆 （6）餐饮业 （7）商业服务 （8）工人 （9）农民 （10）牧民 （11）干部职员

    （12）退休人员 （13）家务待业 （14）医护人员 （15）其他 1.5家庭住址： 家庭电话： 1.6工作单位： 单位地址： 单位电话： 1.7调查地点： 调查时间： 年 月 日 时 1.8 食用可疑/中毒食品时间 月 日 时
    1.9 发病时间 月 日 时 就诊时间 月 日 时 1.10 住院时间 月 日 时 出院时间 月 日 时 1.11 住院单位 1.12 病人转归 ⑴痊愈 ⑵未愈 ⑶好转 ⑷死亡
    1.13痊愈/好转时间 月 日 时 死亡时间 月 日 时
    2. 主要症状：
    （1）发烧 （2）恶心 （3）呕吐 （4）腹痛 （5）腹泻 （6）咽痛 （7）鼻塞


    （8）头痛 （9）头晕 （10）流涕 （11）乏力 （12）纳差

    主要症状持续时间

    若有腹痛，部位在：上腹部 脐周 下腹部 其他 腹痛性质：绞痛 阵痛 隐痛 其他

    若有腹泻，腹泻 次／天， 腹泻伴随体症 腹泻物性状：洗肉水样 米泔水样 糊状 其他

    （13）其他症状：□ 脱水 □抽搐 □青紫 □呼吸困难 □昏迷 其他

    3.主要体征：
    （1）发热 ℃ （2）压痛，部位 （3）急性面容 （4）脱水 （5）昏迷

    （6）其他


    4.治疗情况：
    （1）治疗单位： 临床诊断：
    用药情况（药物名称及剂量）： （ 2）自行服药（药物名称及剂量）：
    （3）未治疗：

    发病前72小时内摄入的食品调查（自发病时间向前推溯72小时）
    进 食 情 况
    早餐

    食物 名称 及数 量


    当天（ 月 日）
    午餐


    晚餐


    昨天（ 月 日） 早餐


    午餐


    晚餐


    早餐


    前天（ 月 日）
    午餐


    晚餐



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