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时间：2023-11-13 15:39:39 下载该word文档

骨盆骨折的外科处理
目的：总结骨盆骨折的治疗经验和并发症处理。方法：对98例骨盆骨折患者的临床资料进行回顾性分析。结果：术后24h死亡2例，均为多发创伤并失血性休克，96例进行6~24个月随访，出现盆部并发症5例。按Majeed疗效评定标准优良率为94.8％。结论：应重视骨盆骨折的围手术期处理，积极手术治疗，防治并发症，取得满意疗效。

[Abstract]Objective：Tosummerizetheexperiencesoftreatmentthepelvicfracturesanditscomplication.Methods：98casesofpelvicfractureswereanalysedretrospectively.Results：2casesdiedinearly24hbecauseofmultipletraumaandlossmuchbloodinshockstage.96caseswerefollowedupfrom6monthsto7years.5casesgotcomplicationsinpelvic.AccordingtoMajeedevaluationtheexcellentandgoodratewas94.8%.Conclusion：Emergencyperioperativemanagementoperationpositivelyandtreatmentofcomplicationsareessentialforpelvicfractures.
[Keywords]Pelvicfractures;Perioperativemanagement;Complication
近年来，骨盆骨折患者逐年增多，多发伤和复合伤患者比例增高。这类患者病情凶险，若处理不及时性命难保，有部分患者尽管保住了生命，但没有恢复骨盆及四肢骨关节解剖结构，严重影响日后生活质量。我科自1999年1月~2007年6月手术治疗骨盆骨折98例，获得满意疗效，报道如下：

1临床资料

1.1一般资料

本组98例，男性66例，女性32例；年龄12~73岁；受伤至入院时间15min~22d。38例合并低血压休克；合并脊柱及其他骨关节一部位骨折44例；二部位及以上骨折31例；有27例并存头、胸、腹或泌尿系统损伤。按Tile骨盆骨折分型：A型13例，B型44例，C型51例。

1.2治疗方法

根据患者具体情况分别采用骨盆前环外固定、骨盆后环内固定、前后环同期内固定、前环外固定加后环同期内固定，骨盆外固定治疗16例，4例为终极治疗，单纯前环内固定9例。髂骨骨折、骨盆前环骨折，复位后采用重建钢板内固定术，骨盆后环采用闭合复位骶髂关节螺钉内固定41例，骶髂前方钢板内固定23例，骨盆后方重建钢板内固定3例。对严重骶髂关节复合体损伤，采用闭合复位后骶-髂固定术或腰-骶-髂固定术11例。13例Ⅰ期接受外科合并伤和骨盆骨折手术治疗，其中膀胱、尿道损伤7例，肠破裂3例，其他原因3例。四肢骨折遵循内、外固定相结合，缩短手术时间。对髋部、股部骨折，采用坚强内固定，便于早期功能锻炼。根据病情及手术方式于术后3~7d开始活动锻炼。

2结果

本组98例，术后24h死亡2例，均为多发创伤并失血性休克，96例获6~24个月随访，术后X线片复查所有患者骨折均愈合。2例并存腰骶神经损伤，1例因腰2椎体爆裂性骨折马尾神经受损所致，术后损伤神经大部分恢复，不影响日常工作和生活。出现与骨折相关并发症5例，包括1例TileC型骨折单纯行前环外固定，出现腰骶部疼痛，1例并存髋臼骨折出现髋关节周围骨化性肌炎，1例腰骶部横切口出现切口愈合延迟，2例合并尿道断裂,修复术后出现尿道狭窄，经尿道扩张后恢复排尿功能。按Majeed[1]疗效评定标准优良率为94.8％。

3讨论

3.1骨盆骨折患者的急诊处理

近年来，高能量损伤所致骨盆骨折患者逐渐增多，这类患者骨盆损伤严重，常有其他脏器合并伤，休克发生率高，所以早期及时有效的处理尤为重要。首先在了解受伤机制及伤情后，在第一时间恢复重要脏器功能，维持生命体征平稳，恢复有效循环血量，缩短重要脏器缺血时间。通过快速补液、补血升高血压，在补液量超过2000ml时，可暂时应用升压药物维持血压在90/60mmHg左右，在该时段内大部分患者通过抬高双下肢，包扎出血部位，骨折部位的临时制动，病情可以得到暂时稳定，但部分患者单纯靠补液、补血不能长久维持血压在正常水平。对怀疑盆内血管破裂出血引起血压不稳者，通过介入血管造影明确出血部位应用血管栓塞术栓塞破裂血管，同时结合骨盆外固定稳定骨折，减少出血，提高抢救成功率。随后对骨盆骨折，以及头、胸、腹及其他合并伤作进一步检查，对患者损伤严重性程度有一个总体评价，确定下一步复苏方案及是否采取有创治疗，如骨盆骨折的外固定、有创监测、是否需要急诊手术等。同时告知家属患者病情，争取家属配合。

骨盆骨折患者的成活与否，与有无头、胸、腹外科合并伤，严重程度，是否得到恰当的处理密切相关。由于盆部骨折隐蔽，许多患者早期是以合并伤形式急诊入院。此时千万不要因救治外科合并伤而忽视骨盆骨折的诊断和处理，进行不必要的搬动。针对患者病情，多专业会诊是必要的，对损伤最严重，直接危及生命的脏器做必要的检查和功能评定，防止损伤器官功能进一步恶化，诱发多器官功能衰竭。

3.2骨盆骨折的处理

骨盆骨折患者度过急性期后，病情相对稳定，损伤器官功能处于一种代偿状态，应加强进一步支持治疗，纠正贫血状态，维持水及电解质平衡，进行积极术前准备。术前准备包括：患者全身情况是否能耐受手术和麻醉，接受风险评估；另外手术区域局部条件也不能忽视；其次，患者经济条件，手术器械的准备，也是保证手术成功的关键。

近年来，随着骨盆骨折的解剖，病理生理，生物力学及手术操作器械的不断进步，骨盆骨折的手术治疗进入了一个快速发展时期。骨盆骨折的手术治疗对操作技术要求高，复杂骨折需要手术配套器械，术中需要C型臂透视及影像增显设备，以便螺钉的准确置入，避免损伤血管、神经。术前应进行骨盆骨折分类和骨折稳定性的判断，选择合适的治疗方案。骨盆生物力学研究发现骨盆后环在骨盆稳定中起主要作用，所以，对骨盆骨折应首先重建骨盆后环的力学稳定性。经皮骶髂螺钉固定创伤小，手术时间短，便于护理，可早期活动，术后并发症少，恢复快，从生物力学角度看稳定性最好[2,3]。仰卧位CT引导下骶髂螺钉内固定治疗骨盆后环损伤，使操作相对容易、准确[4]，可最大限度降低神经、血管损伤的危险性，同时手术操作更为方便。近年来，骶髂椎弓根固定技术引入骨盆骨折治疗，对严重骨盆骨折骶髂关节骨折脱位采用骶-髂或腰-骶-髂固定[5]，使骨盆骨折术后的稳定性明显增加，缩短卧床时间，最大限度保留腰骶部活动度，同时行骶管减压，提高治疗效果。

对骨盆骨折内固定术式的选择，应综合骨折类型、患者全身情况，医师技术和设备条件，进行考虑如骨盆前环骨折合并膀胱、尿道损伤，行尿道会师术时可同期行前环固定术，但若存在阴部损伤或会阴裂伤时则应十分谨慎；对肥胖、腹部有损伤手术史、骶骨骨折史者，不宜选用骶髂前方钢板固定术；当存在髂后嵴骨折、骶管及骶孔区骨折时，应用骶髂空心螺钉不能达到牢固固定；当患者有肋骨骨折或严重胸、腹部损伤，不能俯卧等情况时，对骨盆损伤的治疗提出了挑战。所以对骨盆骨折的治疗，应综合应用各种治疗手段。

3.3注意骨盆骨折的并发症及后期处理

严重骨盆骨折患者由于受伤时创伤及手术打击，身体抵抗力严重下降，加上合并伤因子存在，全身炎症反应及感染机率大大增加；术后管理不亚于骨盆骨折的急诊处理，否则会前功尽弃。皮肤软组织的完整不容忽视，骶髂部皮肤有挫伤，加上患者长期仰卧，若行后路手术固定，很容易导致切口皮肤坏死，而髂嵴处皮肤坏死的骨外露，耻骨骨折导致的膀胱、尿道损伤形成耻骨髓炎及膀胱尿道瘘形成，临床处理均十分棘手[6]。曾有一位骨盆骨折尿道断裂患者，第一次手术行尿道会师术，后转至第二家医院接受骨盆骨折耻骨支骨折切复内固定术，术后出现感染、骨髓炎、尿瘘形成，随后接受第三次手术双侧耻骨支切除及尿道修复术，最终失败，第四次手术行膀胱切除腹部造瘘术。对这样1个病例，经治医师的心情不会比患者轻松。

骨盆骨折合并会阴撕裂伤或阴道损伤，早期往往处理草率，女性患者晚期可遗留阴道粘连、狭窄和性生活障碍等后遗症，后期处理相当棘手[7]。对有会阴部直接穿透伤，骑跨伤的患者应常规做泌尿生殖道检查，早期妥善处理可有效减少并发症[8]。

[参考文献]
[1]MajeedSA.Gardingtheoutcomeofpelvicfracture[J].JBoneJointSurg(Br,1989,71(2:304.

[2]MearsDC,VelyvisJ.Surgicalreconstructionoflatepelvicpost-traumaticnonunionandmalalignment[J].JBoneJointSurg(Br,2003,85(1:21-30.
[3]YingerK,ScAlise,J,OlsonSA,etal.Biomechanicalcomparisonofposteriorpelvicringfixation[J].JOrthopTrauma,2003,17(7:481-487.

[4]王亮