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广州市城乡居民社会医疗保险个人资料变更表

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广州市城乡居民社会医疗保险个人资料变更表单位名称(公章)单位编号:姓名:个人编号:变更项目姓名证件类型证件号码出生日期户口所在地居住地址联系人手机号码个人身份户名开户行银行账号参保单位电脑号合并原内容变更后内容生证等银行扣费账户存折/卡(原件及复印件)、账户持有人的身份证复印件银行扣费账户存折/卡(原件及复印件)、账户持有人的身份证复印件银行扣费账户存折/卡(原件及复印件)、账户持有人的身份证复印件有效身份证件(原件及复印件)有效身份证件(原件及复印件)、业务受理部门要求提供的其他相关材料需提供材料有效身份证件(原件及复印件)有效身份证件(原件及复印件)有效身份证件(原件及复印件)有效身份证件(原件及复印件)有效身份证件、户口本(原件及复印件一份,需复印户口首页及本人资料页)——————有效身份证件,如出生证、身份证、学申请人签名:联系电话:医保经办人员:(公章填表日期:
【填表说明】1.本表填写一式一份,由业务受理部门留存。2.以个人身份参保的,无需填写单位名称、单位编号;由集体经济组织、村民委员会、各类学校、幼儿园等单位统一参保的,需填写单位名称、单位编号,加盖单位公章。3.参保人需携带本人有效身份证件(原件及复印件)及其他相关材料(见上表)。代办人需携带参保人身份证复印件、有参保人签字的委托证明及本人身份证(原件及复印件)4.请填写相应变更项目原内容栏和变更后内容栏。5.所有材料的复印件需统一用A4复印纸。制表单位:广州市医疗保险服务管理局版本:2017年度第一版20168印刷:
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