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出院记录书写要求及格式
一、出院记录书写要求
(一出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。
(二出院记录要另立专页,一式两份,一份归人住院病历存档,另一份交给患者以供复诊备用。
(三出院记录的内容主要包括入院日期、出院日期、人院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
1.人院情况:主诉、简要病史、主要症状及有意义的辅助检查的结果等。2.诊疔经过:为此次住院期间诊疗情况的总结,包括住院期间的病情变化;检查治疗经过:主要用药的名称、疗程、用量,实施手术操作的日期、手术名称、病理检查结果;有意义的辅助检查结果;治疗过程中出现的并发症或不良反应;诊治中还存在的问题等。
3.出院情况:出院时患者存在的症状、体征及辅助检查的阳性结果;手术切口愈合情况,是否留置引流管、石膏及拆线等情况。各诊断的治疗结果,转院时要注明原因。
4.出院医嘱:包括出院带药要注明药物名称、剂量、用法、疗程及期限;出院后需定期复查的检查项目、经治医生门诊时间;休息时限,康复指导,生活、工作中需注意的事项等。
(四书写要认真、具体,以供患者复印、复诊或随访时使用。二、出院记录的格式
出院记录
姓名：人院日期：性别：出院日期：年龄：住院天数 : 入院情况:入院诊断：诊疗经过：出院诊断：出院情况：出院医嘱 : 医师签名：
三、出院记录示例
出院记录
姓名:李××入院日期:2017-11-238:55性别:女出院日期:2017-11-2810:00年龄:45岁住院天数:5天
入院情况:发现甲状腺结节5年。T36.5℃,P78次/分,R17次/分,BP110/80mmHg。颈软,无抵抗,颈动脉正常搏动,无怒张,气管居中,右叶甲状腺可触及约1.5cmⅹ1.3cm大小质硬结节,无明显触痛,颈静脉回流征阴性。甲状腺彩超。示:甲状腺右叶实性结节,考虑高风险。
入院诊断:1.右侧甲状腺结节
2.甲状腺癌 ? 诊疗经过:入院后完善辅助检查,于2017年11月25日在全麻下行右侧喉返神经探查+右侧甲状腺全切+峡部切除+甲状旁腺自体移植术。手术顺利,术后恢复良好。术中快速病理示:右侧甲状腺滤泡性腺癌。
出院诊断:右侧甲状腺滤泡状腺癌
出院情况:声音无嘶哑,喝水无呛咳,无肢体抽搐发作,切口对合良好,无红肿。治愈出院。
出院医嘱 : 1.休息,避免颈部剧烈运动。
2.每2天门诊复查换药,术后6天视切口愈合情况拆线。
3.口服优甲乐100gqd,定期复查甲状腺功能,根据甲状腺功能调节用药量。
王××
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