安全生产行政执法文书

行政处罚决定书（个人）

( )安监管罚〔 〕 号

被处罚人： 性别： 年龄： 联系电话：

家庭住址： 所在单位：

职务： 单位地址： 邮政编码：

违法事实及证据：

（此栏不够，可另附页）

以上事实违反了

的规定，依据 的规定，决定给予 的行政处罚。

处以罚款的，罚款自收到本决定书之日起15日内缴至 ，账号 ，到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款。

如果不服本处罚决定，可以依法在60日内向 人民政府或者

申请行政复议，或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。

安全生产监督管理部门（公章）

年 月 日

本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被处罚人。